Bambini stranieri nei servizi

"LE DINAMICHE FAMILIARI DEI BAMBINI IMMIGRATI NELLA PERCEZIONE DEGLI OPERATORI SANITARI

Il fenomeno della migrazione costituisce da sempre, nella storia dell’umanità, in tutte le sue epoche storiche, una condizione dell’essere umano. A livello psicodinamico, il tema storico millenario della migrazione può essere interpretato secondo diverse chiavi di lettura: si può configurare come spinta alla conoscenza, o come simbolo di nascita . Alcuni miti biblici ci riportano al tema della migrazione come bisogno di andare verso la conoscenza, e tra questi c’è sicuramente il mito dell’Eden, in cui la cacciata dal paradiso è conseguenza della punizione di Dio nei confronti dell’impulso verso la “ conoscenza” , che implica una trasgressione da parte di Adamo ed Eva ed una rottura del “ legame ideale ” tra Dio e l’uomo . Altre interpretazioni simboliche rimandano a miti di nascita, nei suoi aspetti più traumatici e dolorosi, che implicano necessariamente sensi di colpa e di persecuzione . Questi miti ci aiutano a capire, come, sia ieri che oggi, l’angoscia e la colpa siano sentimenti quasi inevitabilmente presenti nell’esperienza migratoria, ai quali spesso si accompagnano anche ansia, tristezza, dolore e nostalgia, che, insieme alle illusioni piene di speranza, formano il bagaglio che ogni migrante porta con sé. L’emigrante però deve affrontare non solo il difficile compito di elaborazione dei propri vissuti interni legato alle esperienze di separazione e di lutto, ma anche problemi di ordine contingente non sempre favorevoli. La relazione che l’individuo ha con gli oggetti interni, precedentemente interiorizzati, insieme al senso di fiducia che gli procurano e all’integrazione raggiunta, contribuirà in maniera decisiva a sviluppare in lui la capacità di sopportare le separazioni e l’assenza degli oggetti esterni conosciuti e familiari.Tale capacità si rende indispensabile soprattutto all’inizio dell’esperienza migratoria, perché l’individuo deve poter contare solo su oggetti interni e sull’integrità personale. Egli deve affrontare sia la perdita delle figure familiari, sia l’inevitabile esclusione presente nella prima fase di questa esperienza, da parte della nuova comunità ospitante, al quale il soggetto è ancora estraneo. Sulla base di tali premesse, sarà possibile, per il soggetto emigrato, sviluppare con il tempo, in maniera più o meno efficace, un nuovo senso di appartenenza in cui potranno confluire gli aspetti del passato, gli oggetti attuali, le esperienze antiche e le esperienze nuove.

Generalmente, nelle dinamiche dei flussi migratori, si distinguono due tipi di forze fondamentali che agiscono come cause dell’emigrazione in modo complementare: i fattori di espulsione (sono quei fattori che troviamo nei paesi poveri del cosiddetto terzo e quarto mondo: esplosione demografica, sfruttamento da parte di paesi ricchi, indebitamento, disoccupazione, degrado) e i fattori di attrazione (questi fattori sono presenti nei Paesi ricchi e sviluppati. Il fattore più importante è sicuramente il fattore economico, ma non è l’unico). Una seconda dimensione caratteristica dei processi emigratori è il collegamento tra situazione anagrafica e familiare e tipologia dell’insediamento nuovo: si tratta della cosiddetta “catena migratoria”, nella quale possiamo distinguere quattro fasi.

-Fase 4 : l’immigrazione si stabilizza, si sviluppano le strutture etniche dei gruppi.

Secondo Sluzki (1979),alla sequenza oggettiva, esterna, del processo migratorio, corrisponde una sequenza interiore, di stati d’animo. A ciascuna fase del processo migratorio, cioè, sono riconducibili determinate problematiche psicologiche, le quali saranno vissute e assimilate diversamente a seconda dell’età che ha l’individuo al momento della migrazione. Riguardo i minori immigrati, c’è da chiedersi cosa vuol dire per un bambino abbandonare la propria terra per raggiungere un altro luogo, spesso anche molto lontano, che è sconosciuto e immaginato solo attraverso la fantasia. Per un bambino, il viaggio si carica di aspetti che hanno significati differenti rispetto a quelli degli adulti che lo accompagnano. Il bambino è diviso tra emozioni contrastanti: da un parte c’è la paura per l’ignoto che lo aspetta e che si unisce alla curiosità del nuovo, dall’altra c’è una forte carica emotiva che gli viene trasmessa dalla famiglia, e infine da non sottovalutare c’è anche un inizio di nostalgia che non ha ancora avuto il tempo di consolidarsi perché sopraffatta dalla curiosità.

Oltre alla dimensione “esteriore” del viaggio, c’è poi quella “interiore” che riguarda la perdita degli ambienti e dei luoghi nei quali il bambino è cresciuto, e ai quali ha avuto accesso dalla nascita,e naturalmente delle figure di riferimento con le quali il bambino è vissuto. Egli perciò cercherà di mitigare il dolore per la separazione portando con sé qualcosa che gli è familiare, come un oggetto, un ’abitudine, un modo di fare, ecc..

Una volta che il bambino è arrivato nel nuovo paese, manifesterà una sensibilità molto intensa verso tutto ciò che è nuovo e sconosciuto. Le sue reazioni dipenderanno dalle relazioni oggettuali precedenti già interiorizzate, che ha instaurato con le figure parentali. Tra i meccanismi di difesa che il bambino potrebbe mettere in atto per placare gli aspetti conflittuali presenti dentro di sé troviamo: la Scissione e la Regressione.La prima serve a bloccare sia le ansie persecutorie che quelle depressive, e anche ad evitare la minaccia dei sentimenti confusionali causati dal non saper discriminare tra il vecchio e il nuovo. La seconda invece è una modalità di ritorno a fasi precedenti dello sviluppo che si può manifestare in un bambino che si sente “invaso” da un mondo che percepisce come sconosciuto ed ostile. Il rischio che il bambino corre nel mettere in atto meccanismi difensivi di questo tipo è naturalmente quello di subire un blocco nel suo itinerario psicologico-evolutivo. Il bambino quindi può rimanere ancorato ai luoghi, ai modelli culturali, e alle figure affettive del paese d’origine, che vengono pertanto mitizzate creando situazioni di disagio e di non adattamento positivo alla nuova realtà.E’ perciò molto importante il contributo dei genitori nel favorire l’inserimento del minore nel nuovo contesto di vita. Uno dei compiti evolutivi più difficili per i bambini immigrati è quello di stabilire un equilibrio interno tra i due riferimenti (quello proprio della cultura di origine, e quello del paese ospite), e di articolare i legami tra lo spazio esterno pubblico e quello interno familiare. Per far sì che il processo di crescita dei figli avvenga senza troppi traumi e ambivalenze è necessario che vi siano alcune condizioni di base. Innanzitutto è necessario che i genitori siano convinti che l’appartenenza a due culture sia più arricchente per il bambino di quanto non sia il riferimento ad un solo mondo culturale. Questo significa in alcuni casi accettare che il figlio sia in parte diverso da come i genitori se lo erano immaginato e quindi in un certo senso meno “fedele” alle origini di quanto essi avrebbero voluto. In questa dinamica familiare tra mantenimento e mutamento, la madre ha un ruolo fondamentale di “trait-d’union”. Ella infatti deve continuamente tessere il legame tra il mondo del bambino (che è già quello del futuro) e quello del padre (che è ancora quello del passato), fatto di ricordi, nostalgie e memorie.

La migrazione comporta spesso dei rischi per la salute del soggetto immigrato, e può determinare l’insorgere di disagi psico-fisici. Il cambiamento legato al passaggio da una società in cui si è culturalmente integrati, ad una società in cui vi sono infiniti elementi di diversità, di novità, crea uno stato di fragilità nell’individuo. Numerosi studi hanno dimostrato che se i cambiamenti di vita sono di grande intensità e frequenza, vi è un elevato rischio per la salute dell’individuo. Spesso, l’accumulo di piccoli e grandi cambiamenti nello stile di vita dell’individuo emigrato e nelle sue abitudini, provocano un senso di confusione e di smarrimento che sono difficilmente verbalizzabili, e tendono invece a trasformarsi in sintomi somatici. La malattia si manifesta, in questo caso, come la manifestazione di un “crollo psicologico”. Possiamo perciò dedurre facilmente che le patologie più tipiche del soggetto immigrato sono quelle da “adattamento” ( causate da una serie di eventi come: il dolore per le separazione dalle figure parentali,e lo stress provocato dall’evento migratorio) , e da “sradicamento” (le quali vengono vissute dal soggetto come una perdita dal suo universo di vita abituale, generando pertanto una condizione di instabilità psichica e di insicurezza ).

Molto spesso il bambino immigrato può esprimere il proprio malessere e la propria sofferenza per le perdite subite, attraverso disturbi psicosomatici, tra l’altro molto frequenti anche negli individui immigrati adulti. In questi casi il bambino si ammala, e questa malattia del corpo non è altro che l’espressione di un disagio psicologico dovuto allo sradicamento dal proprio mondo emotivo-relazionale di appartenenza.

La malattia di un figlio può avere diversi significati e diversi effetti nei vari momenti del ciclo di vita di una famiglia. E’ importante, quindi, il modo in cui viene affrontata dai membri della famiglia. Il ruolo della famiglia e la qualità delle sue relazioni interne ed esterne sono perciò essenziali per la salute del singolo individuo.La capacità di prevenire e di risolvere le malattie dipende quindi dall’adeguatezza dell’organizzazione familiare, la quale a sua volta dipende dalla cultura della stessa famiglia. Da alcune ricerche è emerso come la madre giochi un ruolo fondamentale nel comportamento della famiglia relativamente alla salute. E’ lei infatti l’agente centrale di cura all’interno del complesso familiare. Il suo atteggiamento verso l’immunizzazione, ad esempio, è molto importante e dipende da fattori quali la sua educazione e il suo status socio-economico. Molte indagini epidemiologiche dimostrano che i tassi di morbosità sono superiori nei bambini che hanno situazioni familiari più deboli, conflittuali e frammentate, o che comunque non possono contare su una famiglia disponibile come “risorsa”. E’ evidente quindi che la situazione dell’immigrazione può essere un fattore di rischio per la salute del bambino immigrato. La famiglia si trova a dover affrontare una situazione familiare più difficile e problematica, e questo può portare ad accrescere la sensibilità verso malattie sia fisiche che psichiche.

Nel rapporto tra il medico italiano e il paziente straniero, troviamo un problema in più che si va ad aggiungere a tutto il resto, e cioè quello dell’integrazione tra medicina occidentale e quella tradizionale, tipica della cultura e del vissuto dell’immigrato.Emergono inoltre difficoltà nel comprendere ciò che lo straniero vuole comunicare, difficoltà che non sono solo linguistiche, ma anche dovute alla possibilità di capire qual è il bisogno che spinge l’utente a rivolgersi al medico, e quali sono le aspettative che egli ha circa la visita. A complicare ulteriormente la situazione, ci sono anche differenze nei patterns comunicativi non verbali, dovute ad un diverso background culturale, e ciò può ostacolare l’instaurarsi di un clima di fiducia e di collaborazione tra medico e paziente immigrato. Analizzando quindi la comunicazione clinica tra medico e paziente straniero in un’ottica interculturale, si capisce facilmente quanto sia importante la strategia della mediazione linguistica-culturale, e la necessità d’inserimento della figura del MLC (mediatore linguistico culturale).

La mediazione linguistico-culturale si presenta come un tipo particolare di comunicazione, nella quale il mediatore si colloca come il terzo elemento, all’interno della relazione medico-paziente straniero .Questa particolare relazione sociale prende il nome di “triangolo terapeutico” e si potrebbe definire come un processo comunicativo ideale, nel quale il MLC mette a confronto i due modelli esplicativi della malattia, quello del medico e quello del paziente, complementari o conflittuali, che, durante il colloquio clinico, sono esplicitamente o implicitamente presenti, e che non di rado creano dei malintesi tra medico e paziente straniero. Questo tipo di comunicazione è caratterizzata dal fatto che i due soggetti principali appartengono a due culture diverse, e presentano un grado più o meno accentuato di diffidenza culturale, la quale rappresenta una barriera che impedisce la comunicazione. L’inserimento del MLC dovrebbe perciò aiutare a spezzare questa barriera.

Allo scopo di approfondire la conoscenza della relazione tra il minore straniero, la sua famiglia, e gli operatori sanitari, ho condotto un’indagine esplorativa sul campo presso alcune Aziende Sanitarie ( sia ASL che Ospedali ) della Regione Marche. Come strumento d’indagine è stato utilizzato un questionario creato per l’occasione, sulla base delle risultanze di alcune interviste ad operatori sanitari della Regione Marche, i quali avevano frequenti contatti con pazienti stranieri di età compresa tra 0 e 18 anni, e con le loro famiglie. Il questionario, anonimo, è composto da 22 domande a scelta multipla e da una domanda finale aperta. Nella parte introduttiva del questionario vengono raccolti i dati socio- anagrafici personali di ciascun operatore ( come l’azienda sanitaria di appartenenza, il reparto/servizio in cui opera, la qualifica, gli anni di servizio presso l’attuale struttura, il sesso e l’età ). Gli argomenti sui quali vertono le domande sono di carattere sociale e psicologico: innanzitutto si vogliono ottenere dei dati il più possibile oggettivi sulla percentuale di minori stranieri con la quale viene a contatto ogni singolo operatore, sulle fasce d’età maggiormente presenti nei vari servizi, sulle modalità di arrivo dei minori, e sui problemi di salute che più spesso li colpiscono. C’è poi una serie di items che sono dedicati alla relazione tra l’operatore e il genitore straniero ( le difficoltà incontrate, e il grado di soddisfazione/insoddisfazione che l’operatore ha percepito da questa relazione).Oltre le opinioni si è inoltre interessati a conoscere altre variabili soggettive, quali le preferenze dell’operatore circa gli strumenti che servirebbero per favorire l’accesso ai servizi sanitari da parte degli immigrati, e gli strumenti professionali cui avrebbe bisogno lui stesso. L’ultima domanda è aperta, e si chiede all’operatore di esprimere delle possibili proposte per poter risolvere le problematiche medico sanitarie e relazionali, che ha incontrato durante la sua esperienza, con questa categoria di utenti.

LO SCOPO DEL PRESENTE QUESTIONARIO E’ DI CONTRIBUIRE ALLA CONOSCENZA DELLE DINAMICHE DELLA RELAZIONE

CON IL MINORE STRANIERO E LA SUA FAMIGLIA. SI ASSICURA CHE IL QUESTIONARIO E’ANONIMO E CHE VERRA’UTILIZZATO

SOLO A SCOPO DIDATTICO. RINGRAZIAMO ANTICIPATAMENTE PER LA VOSTRA GENTILE COLLABORAZIONE.

1.Quale percentuale degli utenti con cui viene a contatto è costituita da minori stranieri ?

· Tramite l’invio da parte di assistenti sociali, volontari o educatori…………. ……

4. Quali sono le problematiche di salute che più spesso ha incontrato trattando con minori stranieri?

5. Ritiene che l’impatto dell’emigrazione abbia avuto conseguenze negative sulla salute dei minori immigrati ?

6. Se si, quali sono i fattori legati alla migrazione che ritiene maggiormente responsabili ?

· Malnutrizione……………………..................................................

7. Nel corso della sua esperienza come potrebbe definire il comportamento delle madri straniere nei confronti dei figli riguardo ai loro problemi di salute ?

8. In che percentuale, secondo lei, i padri si presentano ad accompagnare i figli ai presidi sanitari?

10. Che tipo di aiuto le chiedono più di frequente le madri e i padri di minori stranieri ?

12. I minori stranieri con i quali è venuto in contatto sono poi tornati da lei per ulteriori controlli ?

13. Se si, potrebbe affermare di essere riuscito ad instaurare una relazione terapeutica continuativa nel tempo ?

14. Quali difficoltà ha riscontrato principalmente con questa categoria di pazienti ?

16. Come ha cercato di risolvere eventuali problemi dovuti alla lingua/cultura dei pazienti immigrati ?

17. Secondo lei, per un operatore che si relaziona con un paziente immigrato, quanto importanti sono le seguenti competenze?

18. Come definirebbe il suo rapporto “professionale” con i minori stranieri confrontandolo con quello che ha con i minori italiani ?

19. E come definirebbe invece, il suo rapporto “professionale” con i genitori dei minori stranieri, confrontandolo con quello che ha con quelli dei minori italiani ?

20. Cosa ritiene che sia necessario per conoscere più a fondo i problemi di salute dei minori stranieri ?

· Corsi di aggiornamento sui fattori di rischio e sulle patologie più frequenti nei minori immigrati………………………………...

· maggiori contatti con le associazioni o con i gruppi di immigrati presenti sul territorio……………………..

22. Quali strumenti propone per favorire l’accesso ai servizi sanitari da parte degli immigrati ?

· Maggiori informazioni sulle modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria…………………

Presenza di una segnaletica in più lingue per facilitare la divulgazione di informazioni relative ai servizi a disposizione…

· Altro………………………………………………………………

23.Si chiede di esprimere delle proposte sulle possibili soluzioni che auspica per le problematiche medico-sanitarie o relazionali che ha riscontrato con questa categoria di pazienti.

(......................................................................................................................................)

DOMANDA	CATEGORIA	N.	%
1) Meno del 10 %	8	16,0%
2) Tra il 10% e il 25 %	30	60,0%
3) Tra il 25 % ed il 50 %	12	24,0%

1) 0-5 anni	39	78,0%
2) 5-10 anni	5	10,0%
3) 10-18 anni	0	0,0%
12) 0-10 anni	5	10,0%
123) 0-18	1	2,0%

1) Spontan. con i genitori	49	98,0%
2) Per segnalazioni scolastiche	1	2,0%
3) Tramite Ass. Soc.	0	0,0%

4	1) Malattie organiche	43	86,0%
Malattie più frequenti nei minori	2) Malattie psicosomatiche	0	0,0%
	3) Disagio psichico	0	0,0%
	123) Org. + Psicosom. + psic.	1	2,0%
	13) Org. + Psic.	1	2,0%
	5,6,7,8) Altro	5	10,0%

5	1) Si	19	38,0%
Impatto dell’immigrazione sulla salute	2) No	31	62,0%

1) Scarse condiz. Igien.	16	32,0%
2) Malnutrizione	8	16,0%
3 ) Condizioni economiche e abitative precarie	15	30,0%

7	1) Sufficentemente responsabile e collaborativo	26	52,0%
Comportamento madri	2) Ansioso/Preoccupato/Impaurito	7	14,0%
	3) Poco affidabile e poco collaborativo	7	14,0%
	4) Non adeguatamente fornito di conoscenze med.	14	28,0%
	5) Diffidente	1	2,0%

1) Tra il 10 % ed il 15 %	15	30,0%
2) Tra il 20 % ed il 25 %	17	34,0%
3) Tra il 25 % ed il 50 %	18	36,0%

9	1) Sufficentemente responsabile e collaborativo	23	46,0%
Comportamento padri	2) Ansioso/Preoccupato/Impaurito	3	6,0%
	3) Poco affidabile e poco collaborativo	6	12,0%
	4) Non adeguatamente fornito di conoscenze med.	12	24,0%
	5) Di delega alle figure femminili	15	30,0%
	6) Diffidente	1	2,0%

10	1) medico-sanitario	46	92,0%
Tipo di aiuto richiesto	2) psicologico	0	0,0%
	3) di assistenza sociale	1	2,0%
	13) medico-sanitario + di assistenza sociale	3	6,0%

1)Assolutamente si	14	28,0%
2)Abbastanza frequentemente	25	50,0%
3)Non sempre	11	22,0%

1)Si	39	78,0%
2)No	0	0,0%
3)A volte	11	22,0%

1)Si	40	80,0%
2)No	1	2,0%
3)Raramente	8	16,0%

1)Culturali	22	44,0%
2)Linguistiche	31	62,0%
3)Difficoltà a far seguire le prescrizioni mediche	17	34,0%

15	1)chiedendo l'aiuto di un collega	5	10,0%
Come affrontare le diverse situazioni	2)contando sulle sue risorse personali	43	86,0%
	3)altro	0	0,0%
	12)aiuto collega + risorse personali	2	4,0%

16	1)con l'aiuto di un mediatore	21	42,0%
Come risolvere problemi legati alla lingua/cultura	2)provvedendo personalmente ad aggiornarsi	21	42,0%
	3)partecipando a corsi di formazione	6	12,0%
	12)mediatore + provvedendo personalmente	1	2,0%
	23)personalmente + corsi formazione	1	2,0%

17	1)interculturali-moltissimo	17	34,0%
Importanza delle competenze	1)interculturali-molto	21	42,0%
	1)interculturali-abbastanza	10	20,0%
	1)interculturali-poco	2	4,0%
	1)interculturali-nulla	0	0,0%
	2)psicologiche-moltissimo	4	8,0%
	2)psicologiche-molto	34	68,0%
	2)psicologiche-abbastanza	10	20,0%
	2)psicologiche-poco	2	4,0%
	2)psicologiche-nulla	0	0,0%
	3)mediche-moltissimo	7	14,0%
	3)mediche-molto	32	64,0%
	3)mediche-abbastanza	9	18,0%
	3)mediche-poco	2	4,0%
	3)mediche-nulla	0	0,0%

18	1)più difficile	13	26,0%
Rapporto professionale con minori stranieri	2)abbastanza difficile	3	6,0%
	3)ugualmente soddisfacente	34	68,0%
	4)molto soddisfacente	0	0,0%

19	1)difficile	8	16,0%
Rapporto professionale con genitori	2)abbastanza difficile	15	30,0%
	3)abbastanza soddisfacente	25	50,0%
	4)molto soddisfacente	2	4,0%

20	1)studi epidemiologici	5	10,0%
Necessario per conoscere i problemi di salute dei minori	2)corsi di aggiornamento	26	52,0%
	3)campagne di screening	11	22,0%
	123)studi + aggiorn.+ campagn.	2	4,0%
	23)corsi + campagn.	6	12,0%

21	1)corsi di formazione	26	52,0%
Strumenti professionali di cui ha bisogno l’operatore	2)maggiori contatti con assoc.di immigrati	14	28,0%
	3)corsi di lingue	5	10,0%
	12)maggiori contatti + formazione	4	8,0%
	13)lingue + formazione	1	2,0%

22	1)maggiori informazioni su assistenza sanitaria	36	72,0%
Strumenti necessari per favorire l’accesso ai servizi sanitari per immigrati	2)presenza di segnaletica in più lingue	16	32,0%
	3)campagne informative	18	36,0%
	4)altro	1	2,0%

Da quest’indagine e da un’analisi dei risultati di tipo descrittivo, sono emerse alcune conclusioni importanti per quanto riguarda il modo personale di ciascun operatore sanitario di relazionarsi con il minore immigrato e con la sua famiglia. Innanzitutto c’è da dire che nei servizi sanitari della Regione Marche presi in considerazione nel lavoro di ricerca, c’è una percentuale piuttosto elevata di minori stranieri che accede regolarmente ai reparti di pediatria, pronto soccorso, malattie infettive, ecc.. Le difficoltà incontrate nella relazione sono soprattutto linguistiche (62%) seguite da quelle culturali (44%). Inoltre dal confronto tra il rapporto professionale che l’operatore ha con i minori stranieri, emerge sicuramente che questo è più difficile ( 26%) ma che nello stesso tempo è ugualmente soddisfacente (68%) rispetto a quello con i minori italiani. Anche quello con i genitori del minore viene considerato abbastanza difficile (30%).Le proposte degli operatori per poter interagire al meglio con questa categoria di utenti sono quelle di garantire più informazioni sanitarie per i soggetti immigrati, e allo stesso tempo sperano essi stessi di poter acquisire maggiori conoscenze sui loro pazienti.