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CAPITOLO 1

 

1.1 Il fenomeno immigrazione

La storia dell’uomo è strettamente associata allo spostarsi da una regione all’altra, al migrare. Nella dinamica dei flussi migratori sociologi e demografi generalmente distinguono due tipi di forze fondamentali che agiscono in modo complementare come cause delle migrazioni :

1) fattori di espulsione dai paesi di esodo

2) fattori di attrazione, che esercita il paese d’approdo.

I fattori di espulsione dai paesi di esodo sono essenzialmente connessi a:

-peggioramento delle condizioni di vita;

-incremento demografico;

-situazione politica di oppressione, guerra, dittatura, ecc.;

-catastrofi ambientali;

-diffusione dei modelli di vita occidentali.

I fattori di attrazione nei paesi d’approdo consistono in:

-aspettative culturali;

-migliori possibilità economiche;

-richiesta di manodopera;

-ricongiungimento familiare.

Altri fattori che assumeranno un ruolo sempre più importante nel guidare i flussi migratori sono:

3) i fattori di scelta e cioè quegli aspetti che l’immigrato potrebbe soppesare nello scegliere un paese piuttosto che un altro, come ad esempio:

- norme più o meno restrittive in materia di controllo dell’immigrazione;

-presenza di una grossa comunità di propri connazionali;

-clima e ambiente;

-accettazione sociale dello straniero.

I parametri dei flussi migratori cambiano continuamente e ciò comporta che non possono e non devono essere previste risposte standard sul piano legale ed amministrativo ma si deve sempre prestare attenzione a ciò che il movimento migratorio può significare economicamente, politicamente, socialmente nonché umanamente sia per gli immigrati sia per l’impatto sul paese ospite. Grandi flussi migratori hanno sempre accompagnato la storia dell’uomo, l’hanno modificata, hanno dato grosse spinte spesso innovatrici in campo sia culturale che sociale.

Secondo recenti stime degli Organismi Internazionali (ONU: Population Newsletter), vi sono oggi nel mondo oltre 130 milioni tra migranti e rifugiati. Circa un quarto del totale si trova in America e circa un quinto in Europa.

Tra i paesi europei l’Italia, dai primi anni ’80, è diventata uno dei poli preferenziali d’immigrazione sia per la mancanza di una adeguata politica di controllo e di pianificazione dei flussi, sia perché cominciò ad esserci nel nostro paese una domanda di lavoro per occupazioni umili più o meno rifiutate dagli autoctoni; tutto ciò va connesso al fatto che un numero sempre maggiore di datori di lavoro hanno avuto ed hanno possibilità ed interesse ad impiegare a basso costo, e senza alcun intervento previdenziale, forza lavoro non tutelata né tutelabile in quanto clandestina. I trafficanti di manodopera canalizzano per vie illegali il bisogno di emigrare; questo tipo di traffici coinvolgono varie associazioni illegali a livello mondiale. All’interno dei traffici di manodopera vi sono anche quelli di sfruttamento per fini sessuali (8).

In Italia, nazione molto esposta per la sua posizione geografica, i flussi arrivano principalmente dal Nord-Africa, dai Balcani, dal Subcontinente Indiano e dall’Estremo oriente e l’anello più debole e più difficilmente controllabile è costituito dall’Albania. Si sente spesso dire che la presenza degli immigrati in Italia equivale ad una vera e propria invasione, ma si tratta di una esagerazione, che i dati statistici non confermano. Si può invece dire che i flussi hanno acquisito un maggior peso rispetto al passato. L’Italia è oggi al quarto posto, dopo Germania, Francia e Gran Bretagna, per la consistenza degli immigrati. Rispetto a questi paesi il numero di immigrati in Italia rimane comunque ampiamente inferiore, sia come dato complessivo che come incidenza sulla popolazione residente. Gli stranieri regolarmente soggiornanti si attestano ormai sul milione e mezzo con una incidenza del 2,5% sulla popolazione residente (l’incidenza media nell’unione Europea è del 5,1%).

L’evoluzione legislativa in materia di immigrazione (legge 40/1998) ha portato un incremento dell’efficacia nelle misure di controllo per contrastare l’immigrazione clandestina. Si stima, in base alle domande di regolarizzazione, che gli irregolari presenti in Italia siano circa 260.000. L’insediamento territoriale è caratterizzato da una più forte capacità di attrazione delle regioni del Nord Est e di quelle del Sud (9).

Il Veneto è la regione del Nord Est con la più alta presenza di immigrati, a livello nazionale è la terza regione, dopo Lombardia e Lazio, come numero di presenze straniere. Gli immigrati presenti all’inizio del 2000 in Veneto sono risultati essere circa 150.000, cioè il 10% degli immigrati in Italia. Numerosi sono i fattori che hanno contribuito a rendere il Veneto terra di immigrazione. Osservando i flussi che negli anni novanta lo hanno interessato, sembra di poter individuare tra i principali fattori quelli legati alla capacità attrattiva dell’economia regionale sostenuta, almeno per alcuni settori, grazie all’apporto della manodopera straniera. Si tratta di flussi non organizzati, ma dovuti per lo più a fenomeni di solidarietà etnica a volte limitati a semplici scambi di informazioni in grado di generare catene migratorie anche molto forti. Per alcuni paesi è ovviamente importante la prossimità geografica che assume valenza maggiore in casi di emergenza, come quella bellica che ha interessato i paesi dell’ex Jugoslavia (10). Il 33,5% degli immigrati veneti proviene dal continente africano, il 43,2% dai paesi europei, il 16,7% dall’Asia e l’11,1% dall’America. Spicca in modo particolare la presenza di cittadini africani e dell’Est europeo con percentuali al di sopra della media nazionale, che è rispettivamente del 28,8% e del 38,8%, mentre è inferiore la presenza di asiatici e americani. Gli extracomunitari sono più del 90% del totale degli stranieri, tale valore per l’Italia e per le regioni del Nord è dell’86%. La presenza straniera in Veneto è quindi fortemente caratterizzata da extracomunitari provenienti dall’Est europeo e dall’Africa.

In alcune province questa caratteristica è maggiormente marcata: a Vicenza e Rovigo gli extracomunitari sono circa il 95% degli stranieri, a Padova il 94%. La provincia veneta con maggior numero di stranieri è Vicenza (11).

 

 

1.2 L’immigrazione a Vicenza (12)

Per calcolare la presenza dei cittadini stranieri in provincia di Vicenza al 1° gennaio 2000 sono stati presi in considerazione i permessi di soggiorno rilasciati dalla questura di Vicenza. Sono stati anche inseriti i conviventi iscritti nel permesso di soggiorno. La stima delle presenze è di 38.170 stranieri con un aumento rispetto a tre anni fa del 37,6%. Si ipotizza che gli irregolari siano circa il 10%.

Gli stranieri presenti appartengono a 139 stati: 1450 provengono da paesi dell’Unione Europea e rappresentano il 3,8% dei presenti, 36720 provengono da paesi non comunitari e rappresentano il 96,2% dei presenti.

Le prime dieci nazionalità presenti sono elencate, in ordine decrescente e con la percentuale che costituiscono sul totale, nella tabella 1.

 

 

 

Tabella 1: prime dieci nazionalità presenti

Nazionalità

Totale

%

Jugoslavia (Serbia e Montenegro)

7268

19,0

USA

5986

15,7

Marocco

4133

10,8

Ghana

3573

9,4

Albania

2399

6,3

India

1386

3,6

Bangladesh

1298

3,4

Bosnia

1083

2,8

Senegal

1057

2,8

Croazia

880

2,3

 

Relativamente al rapporto Uomo-Donna i maschi presenti sono il 57,2% del totale e le femmine, il 42,8% come si può notare nel grafico A.

 

 

grafico A

 

 

Per quanto riguarda le fasce d’età dei soggetti immigrati, si può notare che rispetto a tre anni fa diminuiscono in percentuale le fasce d’età fino a 29 anni e aumentano quelle dopo i 30 (vedi tabella 2).

La popolazione straniera tende all’invecchiamento.

tabella 2: le età

Fasce d’età

Totale 1999

Percentuale 1999

Percentuale 1996

Da 0 a 13 anni

7049

18,5

19,3

Da 14 a 17 anni

1674

4,0

4,0

Da 18 a 29 anni

10293

27,0

29,5

Da 30 a 39 anni

11823

31,0

30,2

Da 40 a 59 anni

6540

17,1

15,2

Oltre 59 anni

766

2,0

1,7

Nella tabella 3 sono contenuti i dati relativi al numero degli immigrati minori di 18 anni dei gruppi maggiormente rappresentati, suddivisi in nati in Italia e nati all’estero.

tabella 3: minori di 18

Gruppo di appartenenza

Minore anni 6

Fra 6 e 13 anni

Fra 14 e 17 anni

 

Nati in Italia

Nati all’Estero

Nati in Italia

Nati all’Estero

Nati in Italia

Nati all’Estero

USA

56

407

136

808

35

601

Jugoslavia

295

325

90

709

16

341

Marocco

293

244

78

290

1

173

Ghana

187

151

207

108

12

35

Albania

3

119

0

183

0

83

India

68

59

20

107

0

45

Bosnia

40

47

11

141

0

47

Bangladesh

31

54

1

73

0

15

Circa il 25% degli immigrati minori di 18 anni è nato in Italia.

I dieci Comuni con il maggior numero di stranieri sono indicati nella tabella 4, come si può notare il Comune di Vicenza è al primo posto con 9295 stranieri e cioè circa l’8,5 % su un totale di 110276 abitanti.

Tabella 4: Comuni con più stranieri

Comune

Numero stranieri

Vicenza

9295

Arzignano

2350

Bassano del Grappa

1558

Schio

1535

Torri di Quartesolo

1289

Montecchio Maggiore

1105

Chiampo

896

Thiene

871

Valdagno

871

Lonigo

827

 

 

1.3 Profilo dello stato di salute del soggetto immigrato

Il fenomeno immigratorio è complesso e vi è un’estrema varietà di soggetti che ne sono protagonisti: è perciò riduttivo far riferimento ad una presunta categoria concettuale racchiusa nel termine "immigrato". Si ritiene comunque utile tentare di offrire un quadro di riferimento, un profilo, sugli aspetti della salute riferendosi agli extracomunitari in quanto rappresentano, come già detto, più del 95% degli stranieri presenti nel nostro territorio.

Per molti anni gli immigrati sono stati esclusi dalla possibilità di un accesso ordinario al Servizio Sanitario Nazionale (SSN), non hanno avuto garantito il diritto alla salute, non sono entrati nelle casistiche ufficiali, negli studi epidemiologici, nella programmazione sanitaria. La loro presenza visibile ha però innescato timori e pregiudizi anche in campo sanitario alimentando sospetti e insicurezza.

Dagli inizi degli anni ottanta, una vasta rete di organismi di volontariato si è attivata in tutta Italia per rispondere sul piano della solidarietà a ciò che per diritto era negato. Molte delle informazioni disponibili sulle patologie più frequentemente riscontrate provengono proprio da questi ambulatori. Anche se le informazioni spesso non possono essere correttamente confrontate tra loro e con i dati delle strutture pubbliche, si è osservata tra i vari centri una sostanziale sovrapponibilità dei dati clinici raccolti. Ciò ha portato a definire un profilo di salute dell’immigrato in Italia sostanzialmente condiviso da tutti gli esperti (!3).

L’immigrato arriva generalmente nel nostro paese con un patrimonio di salute pressoché integro. E’ il cosiddetto "effetto migrante sano", ampiamente citato in letteratura, che fa riferimento ad un’autoselezione che precede l’emigrazione, operata cioè nel paese di origine. Bisogna sfatare una serie di pregiudizi che, purtroppo, hanno preso piede anche in ambienti sanitari. L’immigrato non è un "untore"! Chi decide di emigrare sono generalmente i soggetti giovani, forti, con più spirito d’iniziativa e più stabilità psicologica: praticamente in una parola i più "sani". Quest’assunto risulta vero soprattutto se si tiene presente che il proprio corpo assieme alla propria capacità lavorativa costituiscono, almeno inizialmente, l’unica merce di scambio con i paesi ospitanti. Quindi la salute, l’essere in buona salute, è l’unico documento valido affinché l’emigrazione abbia successo.

Queste considerazioni sulla condizione di salute all’arrivo del migrante non valgono per chi è costretto a scappare da gravi situazioni politiche, di guerra, di persecuzione e cioè per i profughi, gli sfollati e i rifugiati. L’"effetto migrante sano" tende anche ad avere minore importanza via via che l’immigrazione si stabilizza nel paese ospite: infatti, esso non è sempre riscontrabile nei confronti di chi arriva percorrendo strade tracciate e semplificate da parenti o amici.

Il profilo di salute inoltre cambia con il mutare del profilo demografico dell’immigrato in quanto si verifica una progressiva sedimentazione sul territorio (nuove generazioni, anziani, ecc.). Purtroppo, qualunque sia il patrimonio di salute dell’immigrato che arriva in Italia, esso è destinato a deteriorarsi facilmente. E’ stato calcolato che il cosiddetto "intervallo di benessere", cioè il tempo che scorre tra l’arrivo dell’immigrato ed il suo rivolgersi alla struttura sanitaria -medico di base, ospedale o servizio territoriale che sia- varia, a seconda dei casi, dagli ottanta giorni ai dodici mesi. I motivi per cui il patrimonio di salute in dotazione al migrante viene dissipato sono riconducibili a vari fattori, sia relativi al rischio trovato nei paesi ospitanti, sia a causa di malattie che incombono nel paese stesso. Tra questi c’è il malessere psicologico legato alla condizione di migrante, la mancanza di lavoro e di reddito, la sotto-occupazione in professioni lavorative rischiose non tutelate, il degrado abitativo, l’assenza del supporto familiare, il clima, le abitudini alimentari diverse, e per ultimo ma non da meno, la difficoltà nell’accesso ai servizi sanitari (14). Per questo motivo appaiono sempre più di frequente le malattie definite da "disagio" o meglio da "degrado", che sono: le patologie da raffreddamento con continue recidive, le patologie da cattiva alimentazione e le patologie traumatiche, con rilevamento di sintomi e disturbi acuti rispettivamente delle vie aeree, dell’apparato digerente e del sistema osteomuscolare. Viene anche rilevata una consistente presenza di patologie legate all’area genito-urinaria, odontostomatologica, dermatologica e ostetrico-ginecologica.

E’ utile anche accennare all’individuazione di malattie che non sono strettamente legate alla condizione di immigrato, ma che rappresentano il manifestarsi di una forma di estremo degrado e di estrema emarginazione, che riguardano anche la popolazione italiana, e che sono le malattie cosiddette della povertà, come la tubercolosi, la scabbia, la pediculosi e alcune affezioni fungine e veneree. Ci sono inoltre le patologie da "importazione", che sono quelle tanto temute qui come ad esempio la malaria e le parassitosi, ma che sono piuttosto irrilevanti. Rientrano in questa categoria quelle patologie legate a specifici fattori di rischi epidemici nel paese d’origine. In questo caso l’attributo "d’importazione" non è specifico dell’immigrato, poiché queste patologie possono essere importate anche dai turisti di ritorno da quei paesi. Ci sono poi le patologie da "sradicamento" e da "adattamento": lo stress provocato dall’evento migratorio, il dolore causato dalla separazione dai luoghi d’origine, il senso di solitudine, l’ansia per l’ignoto costituiscono alcuni dei principali presupposti per la compromissione dello stato di salute, con la presentazione ai servizi d’innumerevoli patologie funzionali, psicosomatiche, di depressione mascherata, di ansia somatizzata.

Altre espressioni tipiche dell’iter di adattamento che colpiscono il lavoratore straniero sono le malattie professionali e gli infortuni, dovuti sia a situazioni lavorative non tutelate, sia alla difficoltà che ha lo straniero di adattarsi ad ambienti, attrezzature, sostanze, ritmi di lavoro che gli sono del tutto estranei. Se in una prima fase l’immigrato può essere particolarmente vulnerabile per le condizioni di degrado e disagio in cui si trova, col tempo prevale la possibilità/capacità di interagire con l’organizzazione, l’offerta dei servizi, la capacità di individuare e saper spiegare i propri bisogni di salute e, viceversa, la capacità del sistema sanitario del paese di adattarsi a questa nuova utenza(15).

L’Italia è il primo paese che garantisce l’assistenza sanitaria agli stranieri: grazie alla recente legge sull’immigrazione [D.L.vo 286/98 (16)] si è stabilizzato il diritto alla salute per gli stranieri, facilitando l’inclusione nel sistema degli immigrati regolarmente presenti e comunque garantendo prestazioni essenziali e preventive anche a coloro che sono irregolari e clandestini (17).

 

1.4 L’infermiere e le altre culture

Nel Codice Deontologico dell’infermiere all’articolo 2.4 di "Principi etici della professione" troviamo la seguente dicitura: "L’infermiere agisce tenendo conto dei valori religiosi, ideologici ed etici, nonché della cultura, etnia e sesso dell’individuo." L’infermiere è l’operatore sanitario che più di ogni altro si trova quotidianamente a gestire i "conflitti" culturali con gli utenti e tra gli utenti e le regole del Servizio Sanitario. Gli operatori sanitari abituati a trattare utenti isoculturali e isoterritoriali si trovano oggi di fronte ad un’utenza multiculturale. Scenari culturalmente diversi che condizionano l’interpretazione di parole, gesti, atteggiamenti. Oggi più che in passato la questione delle molteplici appartenenze, della multiculturalità è diventato un problema con cui ci si deve confrontare per trovare risposte adeguate e per rimuovere gli ostacoli dovuti alle differenze culturali.

La cultura di ogni persona cambia il modo di esprimere un bisogno e quindi porta a delle diverse manifestazioni, che a volte sono interpretate erroneamente creando difficoltà nell’assistenza infermieristica (18). E’ necessario porre attenzione all’"altro" e comprendere ciò che porta in sè, i suoi reali bisogni di salute integrale: psichica, fisica, sociale, e il bisogno di rispetto della sua cultura, dignità e credo religioso. E’ necessaria anche la discrezione nell’agire con persone sconosciute, perché spesso i loro parametri culturali circa il concetto di salute, di malattia, di igiene, di prevenzione ecc., sono diversi dai nostri e vanno comunque rispettate queste diversità (19). Le differenze culturali non vanno però sopravvalutate e soprattutto non devono essere utilizzate per giustificare un’incapacità relazionale o, ancor peggio, i pregiudizi. Avere dei pregiudizi è normale, l’importante è capire come questi compromettano il nostro modo di relazionarci con lo straniero. Spesso accade che la differenza culturale divenga un modo per dar voce e corpo ad un disagio, occultandone ragioni di altro tipo; sotto il termine cultura a volte si nasconde un po’ di razzismo: con "diverso culturalmente" spesso si intende "inferiore".

E’ importante, nella formazione dell’infermiere, l’acquisizione della capacità e disponibilità a mettersi in ascolto e all’osservazione dell’altrui e della propria diversità; si rende inoltre necessaria una formazione antropologica.

La prima infermiera a conseguire una laurea in antropologia fu Madeleine Leininger, teorica del Nursing americana, che per prima usò l’espressione "Nursing transculturale", definendolo, nel 1979, come: "Un campo specialistico o branca del Nursing che prende in considerazione lo studio comparato e l’analisi di diverse culture in rapporto al Nursing e alle pratiche di assistenza connesse allo stato di salute-malattia, alle credenze e ai valori, con lo scopo di fornire alle persone assistenza infermieristica efficace e significativa, in linea con i loro valori culturali ed il loro contesto" .L’autrice afferma che: "culture diverse percepiscono, conoscono e praticano l’assistenza in modi diversi, nonostante l’esistenza di alcuni punti in comune nelle varie culture del mondo" ed ha costruito la sua teoria (1985) denominandola " Diversità ed Universalità dell’Assistenza Transculturale", dove universalità sta per i punti in comune e diversità sta per le differenze (20).

Secondo la Leininger le diversità sono in numero maggiore rispetto ai modelli di assistenza universale ed è necessario che l’infermiera abbia una conoscenza specifica della cultura dell’utente. La teoria della Leininger pone le sue radici nella disciplina antropologica considerando il Nursing transculturale come una sintesi di antropologia e Nursing. Grazie a questa teoria nella realtà statunitense esistono, già dagli anni ottanta, corsi di specializzazione in Nursing transculturale (21).

In Italia, da qualche anno, sono state inserite nel curriculum dei corsi universitari per infermiere le discipline demoetnoantropologiche. L’antropologia sociale è in grado di fornire un contributo utile alla teoria e alla prassi infermieristica: l’oggetto della ricerca antropologica è l’uomo ed è all’uomo ed alla collettività che si rivolge l’assistenza infermieristica. L’antropologo che si propone di studiare una cultura è uomo tra gli uomini e questo lo avvicina alla figura dell’infermiere: entrambi assumono la posizione di interprete e mediatore culturale. Tra infermiere e utente vi sono rapporti meno formali, le barriere sociali sono meno rigide di quelle che dividono l’utente dal medico, perciò l’infermiere può trovarsi spesso a dover assumere un ruolo di mediatore tra i due. Per questo compito l’antropologia offre un valido supporto, permette la comprensione del mondo cognitivo, percettivo e affettivo del soggetto e del gruppo culturale di appartenenza.

L’incontro tra operatore sanitario e utente crea un incontro tra due mondi culturali, è quindi utile che l’infermiere sia cosciente dei valori culturali dell’altro ma anche dei propri, ed anche per questo si rende necessaria una formazione antropologica (22). Inoltre la scelta di introdurre nell’ordinamento didattico del Diploma Universitario per Infermiere le discipline demoetnoantropologiche rispecchia quanto previsto dal Piano Sanitario Nazionale 1998/2000, laddove tra le azioni per la tutela dei soggetti deboli menziona: "la formazione degli operatori sanitari finalizzata ad approcci interculturali nella tutela della salute" (23).

E’ chiaro che non si possono conoscere tutte le culture: in Italia ci sono stranieri che provengono da più di cento paesi. E’ importante capire che lo straniero stesso può rappresentare la nostra fonte d’informazione riguardo alle sue abitudini, ai suoi usi, alle sue idee, vale a dire alla sua cultura. Inoltre, bisogna tenere conto non solo da dove l’immigrato proviene, ma anche "di dove è ora" e di ciò che il migrare ha cambiato in lui: bisogna cioè considerare che questo soggetto ha in corso una transizione culturale ed è nel mezzo di un processo di riformulazione della sua identità. Si tratta di trovare il modo di comunicare, di discutere con l’utente per capirne le caratteristiche affinché s’instauri un rapporto di fiducia. E’ una problematica di relazione, oltre che di conoscenze nosologiche e culturali specifiche, che fa riflettere "sul modello organizzativo e relazionale della medicina occidentale, non tanto per scalfirne le certezze scientifiche, quanto per evidenziarne le contraddizioni e le potenzialità espresse proprio dall’incontro con l’immigrato" (24).

Bisogna sempre tenere presente che gli altri non sono culture, ma innanzi tutto persone: nella relazione tra utente e infermiere non s’incontrano due culture, ma due persone che interpretano la loro cultura d’origine, è quindi utile che l’infermiere sia cosciente non solo dei valori culturali dell’altro ma anche dei propri; bisogna ricercare la comprensione delle reciproche alterità che permetta il superamento degli atteggiamenti pregiudiziali di entrambi i protagonisti al fine di offrire un’assistenza infermieristica appropriata (25).

 

1.5 La relazione con l’utente immigrato nella struttura Ospedaliera

L’immigrazione ha indotto, nella popolazione residente, reazioni di vario tipo: dalla xenofobia, accompagnata da comportamenti più o meno razzisti all’accoglienza acritica disposta a giustificare ogni aspetto dell’immigrazione, dal paternalismo assistenziale ad atteggiamenti di ricerca di un dialogo interculturale. L’assistenza sanitaria non è avulsa dalla realtà che la circonda: le reazioni degli operatori di fronte ad un’utenza multietnica sono simili, nella loro varietà, a quelle della società nel suo complesso: queste reazioni vanno dall’ostilità dichiarata all’accoglienza incondizionata. L’incontro tra culture è un’opportunità da cogliere, sia per la società nel suo complesso, sia per l’assistenza sanitaria in cui la relazione interculturale offre l’occasione di meditare anche sulla relazione con utenti isoculturali. La relazione con l’utente immigrato si presenta tuttavia piena di difficoltà e di possibili incomprensioni.

Secondo R. Colasanti e S. Geraci, due medici che operano nel più grande ambulatorio per immigrati d’Italia gestito dalla Caritas a Roma, tali difficoltà e incomprensioni si situano a cinque livelli:

  • Prelinguistico (non ostensibilità delle sensazioni interiori)
  • Linguistico (arbitrarietà del significato e del valore semantico)
  • Metalinguistico (arbitrarietà dei valori simbolici)
  • Culturale (imprinting ed elementi culturali inconsci)
  • Metaculturale (differenze ideologiche, filosofiche e religiose).

 

Livello prelinguistico

L’incomprensione a livello prelinguistico ha a che fare con la difficoltà a comunicare le proprie sensazioni interiori. Non si può indicare con un dito le sensazioni interne e mostrarle agli altri. Questo fatto non è legato esclusivamente alla relazione interculturale, ma è piuttosto un’esperienza diffusa quella di avere difficoltà a riconoscere e a esprimere i propri vissuti interiori. In ambito interculturale la difficoltà può essere ancora maggiore in quanto diverso può essere l’approccio con la propria interiorità.

 

Livello linguistico

E’ la difficoltà più immediata e ovvia, che si presenta quando gli interlocutori non conoscono una lingua comune.Questo problema, frequentissimo nei primi anni di immigrazione, va riducendosi nel tempo, via via che l’immigrazione in Italia si stabilizza e il numero di immigrati in grado di esprimersi in un italiano sufficiente aumenta. Tuttavia, accanto ai problemi strettamente lessicali ci sono quelli semantici, non vi è infatti una sovrapposizione completa dei significati semantici delle parole nelle varie lingue. Ad esempio kili in somalo vuol dire reni, ma identifica l’area addominale antero-laterale, mentre in italiano nel linguaggio quotidiano per reni s’intende l’area dorsale latero-rachidea; quando un italiano afferma che ha mal di reni vuol dire che ha una lombalgia, per un somalo può voler significare un dolore al colon. Non è sufficiente capire il termine "reni", bisogna conoscerne il significato semantico. Questo è un esempio di fraintendimento semantico, situazione in cui spesso ci si può imbattere e di cui occorre essere consapevoli per poter operare di conseguenza, sottoponendo di frequente a verifica ciò che si crede di aver capito e non dando mai niente per scontato.

 

Livello metalinguistico

Nelle diverse lingue esiste un livello simbolico per cui ad un certo termine possono corrispondere, nella mente di chi parla e di chi ascolta, significati astratti differenti, e quindi possibili fonti di fraintendimento. I simboli del cuore, del pane, del vino, etc., nella nostra cultura, non hanno lo stesso lo stesso valore in quella degli immigrati. Un esempio suggestivo può essere quello dei riferimenti simbolici di una malattia: alla parola cancro nella nostra cultura si associa l’idea di malattia mortale, e quindi di morte. Volendo utilizzare la parola cancro con questo significato simbolico, si potrebbe non venire capiti da una persona che viene da un paese, dove la maggior causa di morte sono le malattie infettive: per questa lo stesso significato potrebbe essere veicolato dalla parola diarrea (con riferimento alla malaria). Viceversa, una persona che utilizza un termine di questo tipo per mandare un messaggio simbolico che contenga il tema della paura della morte non sarebbe certo capita nella nostra cultura, in cui si associa la parola diarrea ad un breve, fastidioso disturbo transitorio. Per evitare il più possibile i fraintendimenti simbolici si rende necessario un atteggiamento di costante verifica riguardo a ciò che s’intende con una simbolizzazione e a ciò che può voler sottintendere l’interlocutore. Le difficoltà a livello metalinguistico sono inevitabili nella relazione interculturale, ma esistono anche nel dialogo isoculturale: esistono molti sottintesi, che spesso divengono fraintendimenti, anche tra persone che apparentemente condividono la stessa origine geografica e culturale.

 

Livello culturale

Anche gli altri livelli di incomprensione fanno parte della dimensione culturale: è difficile definire i confini della cultura di una persona, ma nella definizione dei vari livelli fatta da Geraci e Colasanti (26), il livello culturale è quello in cui si esprime una sorta di imprinting con cui la persona ha definito la sua identità. Nei primi anni di vita il bambino assorbe "informazioni", in gran parte inconsapevolmente, dall’ambiente in cui cresce, costruendosi così la sua identità. Le informazioni assorbite da famiglia, società, religione, etc. nel corso dello sviluppo dall’individuo non sono molte volte riportabili alla consapevolezza. Nessuno di noi, ad esempio, sa dire chi e come gli ha insegnato a mettersi ad una certa distanza dall’interlocutore quando gli parla. Eppure in Italia ci mettiamo tutti ad una certa distanza e se qualcuno non la rispetta ci mette a disagio. Questa distanza è variabile nelle diverse culture e può creare fraintendimenti e disagi. Si tratta quindi di una dimensione inconsapevole difficile da identificare e su cui è complesso agire. Considerando l’importanza delle differenze culturali bisognerebbe conoscere tutte le culture, ma non è possibile per un operatore sanitario conoscere in modo in modo sufficientemente approfondito i riferimenti culturali di tutti i suoi potenziali utenti. Inoltre bisogna tener presente che l’identità culturale di un individuo non è qualcosa di statico ma di dinamico, in continua trasformazione. Relazionandosi con un immigrato occorre considerare che i riferimenti del suo imprinting culturale si intersecano con i riferimenti che assorbe nell’ ambiente di insediamento. Il superamento del livello di incomprensione culturale non è quindi possibile solo esplorando la cultura dell’altro, ma anche entrando nel dinamico processo di transculturazione che vede coinvolti sia l’utente straniero che l’operatore sanitario.

 

Livello metaculturale

Il livello metaculturale è "il piano dove gli uomini affermano consciamente e con lucidità la loro visione della vita, che a livello culturale appare implicita e, in definitiva, inconscia" (27). Il carattere conscio e consapevole di questo livello lo rende più gestibile in quanto è più facile rispondere adeguatamente a qualcosa di dichiarato, come ad esempio l’importanza di rispettare le regole del Ramadan. Tuttavia, l’esigenza dichiarata di seguire le regole del Ramadan può nascondere un bisogno nascosto, inconsapevole di un ancoramento alle proprie origini religioso-culturali. Occorre quindi che l’operatore non solo consideri le norme religiose dell’utente, ma che comprenda anche il suo bisogno di appartenenza etnica e di salvaguardia della propria identità.

Le difficoltà che s’incontrano con l’utente immigrato danno modo di riflettere sulle relazioni anche in ambito isoculturale. La relazione con l’utente immigrato diventa quindi un arricchimento per l’assistenza e per l’operatore stesso.

 

1. 6 L’afflusso degli immigrati al Pronto Soccorso

L’utilizzo del Pronto Soccorso da parte dell’immigrato è spesso improprio, in quanto egli non capisce la differenza tra i diversi servizi che costituiscono la nostra struttura sanitaria, e cioè tra distretto, ambulatorio, ospedale e medici di base. Spesso per questo motivo egli non sa a chi rivolgersi: capita che l’unico punto di riferimento divenga allora il Pronto Soccorso, al quale l’immigrato si rivolge per i problemi più banali, anche solo per un’influenza (28). Molto spesso tuttavia l’immigrato non mette in atto strategie preventive e si rivolge al servizio in caso di urgenza o di malattia conclamata, evita di ricorrere ai presidi fino a quando proprio non può più farne a meno. Il problema spesso risulta essere la paura da parte degli irregolari a recarsi negli ospedali nel caso in cui abbiano bisogno di cure, poiché temono che scatti automaticamente la denuncia alle autorità competenti (29). Tuttavia, in coerenza con l’articolo 32 della Costituzione Italiana, la legge garantisce anche agli irregolari le cure ambulatoriali e ospedaliere urgenti o comunque essenziali, in quanto il diritto alla salute costituisce un diritto fondamentale dell’individuo e un interesse per la collettività, indipendentemente dallo status giuridico dell’assistito. Inoltre non è assolutamente compito dell’autorità sanitaria denunciare una persona bisognosa di cure sanitarie, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, come per il cittadino italiano [Art.35 D.L.vo 286/98(30)].

Il Pronto Soccorso, che quotidianamente si trova a dover rispondere alle domande di salute, proprie o improprie che siano, degli immigrati, è un servizio che sicuramente risente del fenomeno immigrazione. La rilevazione dei dati relativi all’afflusso degli immigrati al Pronto Soccorso risulta essere piuttosto difficile poiché in molti casi i dati sono il prodotto di autodichiarazioni e non di certificazioni. A volte l’immigrato altera volutamente i suoi dati perché è clandestino o non iscritto al S.S.N. Inoltre, il modulo di raccolta dati spesso non viene compilato in tutte le sue parti dagli operatori. La difficoltà di reperire dei dati esatti dà modo di riflettere sul fatto che forse vi è ancora una scarsa considerazione per quest’argomento.

Per il presente studio sono stati rilevati i dati riguardanti il Pronto Soccorso dell’ospedale S.Bortolo di Vicenza, prendendo in considerazione gli accessi registrati negli ultimi quattro anni (1996, 1997, 1998, 1999). Per le difficoltà prima descritte risulta difficile individuare il paese di provenienza degli utenti, l’unico criterio in base al quale è stato possibile suddividere l’utenza in stranieri e autoctoni è il luogo di nascita. Come si è detto al paragrafo 1.2 il 25% degli immigrati minori di diciotto anni presenti nella realtà vicentina, sono nati in Italia e sicuramente vi sono italiani nati all’estero. Va quindi considerato che i dati possono essere imprecisi, non esattamente corrispondenti alla realtà e tuttavia forniscono un quadro indicativo della situazione.

 

Tabella 5: Accessi al Pronto Soccorso

1996

1997

1998

1999

totale

Autoctoni

% / totale

% / tot. riga

% / tot. colonna

64333

20,50

22,43

93,32

67662

21,56

23,59

93,48

77026

24,54

26,85

90,55

77837

24,80

27,13

89,02

286858

91,41

Stranieri

% / totale

% / tot. riga

% / tot. colonna

4607

1,47

17,09

6,68

4716

1,50

17,49

6,52

8037

2,56

29,81

9,45

9598

3,06

35,60

10,98

26958

8,59

Totale

% / totale

68940

21,97

72378

23,06

85063

27,11

87435

27,86

313816

100,00

Come si può notare dalla tabella 5, considerando il totale degli accessi annui al Pronto Soccorso la percentuale di stranieri passa dal 6.68% nel 1996 al 10.98% nel 1999, con un aumento quindi del 4.3%. La media giornaliera degli accessi è nel 1996 di 188 presenze, di cui 12 straniere, mentre nel 1999 è di 240 presenze di cui 26 straniere. La percentuale quotidiana di presenze straniere passa dal 6,3 % nel 1996 al 10,8 % nel 1999, con un aumento del 4,5 %.

Tabella 6: Gruppi di immigrati maggiormente rappresentati

Paesi

Totale 4 anni

% / tot. stranieri

1 Ex Jugoslavia

6202

23,01

2 Marocco

3287

12,19

3 Stati Uniti

2061

7,65

4 Ghana

1387

5,15

5 Albania

1151

4,27

6 Svizzera

837

3,10

7 Tunisia

775

2,87

8 Francia

737

2,73

9 Bangladesh

711

2,64

10Germania

700

2,59

Totale 10 Paesi

17848

66,2

+ altri Paesi

9110

33,8

Totale

26958

100

I dieci gruppi di soggetti immigrati maggiormente rappresentati (tabella 6) costituiscono il 66,2 % sul totale degli stranieri registrati nei 4 anni esaminati. Pochi di questi sono europei, infatti mentre i paesi comunitari - Francia e Germania - costituiscono il 5,32 % sul totale, i paesi extracomunitari ne costituiscono il 60,88%.

L’utenza straniera risulta essere quindi soprattutto extracomunitaria  (31).


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