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Strumenti per l’intervento sistemico / Presa in carico familiare di un caso di disadattamento infantile, relazioni tra contesti, cambiamenti nella terapia e nei protagonisti

di Caterina Ballardin*, Igino Bozzetto**, Roberta Maschio* e Silvia Mazzon*.


1. Introduzione.

Il presente lavoro analizza un intervento a più livelli nei confronti di una famiglia presa in carico da un Servizio di NPI e affronta le interconnessioni tra i vari sistemi di appartenenza (famiglia, servizio sanitario, scuola, assistenza sociale).

Ci soffermeremo con maggior attenzione sulla relazione famiglia-servizio sanitario per analizzare il tentativo, favorito da un cambio di operatori, di modificare le premesse: passare cioè da un contesto in cui le prestazioni del servizio davano significato ai comportamenti della famiglia (le prestazioni farmacologiche e assistenziali del servizio erano il contesto all’interno del quale trovavano significato le azioni e le richieste di assistenza della famiglia con un figlio epilettico e disadattato), a un altro in cui la malattia potesse essere ridefinita come atto comunicativo all’interno del sistema familiare e nella relazione con gli altri sistemi.

Abbiamo suddiviso l’intervento in quattro fasi:

- passaggio del caso: descrizione da parte degli operatori precedenti e lettura della cartella sanitaria;

- fase di valutazione psicodiagnostica: dovuta al protocollo di intesa tra il sistema sanitario e quello scolastico;

- terapia con il nucleo familiare;

- terapia individuale.


2. Passaggio del caso e analisi testuale della cartella socio-sanitaria.

Chi ha esperienza di lavoro in un contesto di servizio sanitario pubblico, sa che il "passaggio dei casi" da un operatore ad un altro si configura per lo più come un "trapasso di nozioni" per via orale ma, più frequentemente, scritta, veicolato dallo strumento istituzionale della cartella clinica dell’utente.

Così è stato anche per noi, all’inizio del rapporto con il caso di C., 11 anni, da lungo tempo conosciuto e seguito dal Servizio di NPI, che giunge alla nostra attenzione preceduto da una voluminosa cartella sanitaria, risultato delle numerose e accurate annotazioni dei colleghi che in 5 anni si erano occupati del caso: 3 neuropsichiatri e 1 psicologo.

Forse, mossi dalla curiosità di chi, ultimo arrivato, non è ancora vittima della noia o dell’insofferenza che gli utenti "cronici" generano ad un certo punto negli operatori di un servizio, abbiamo intrapreso la lettura della cartella guidati da alcune premesse suggerite anche dall’epistemologia socio-costruzionista:

- in primo luogo l’idea della centralità del linguaggio verbale, orale e scritto, nel processo di semiotizzazione della realtà umana (Galimberti e Scaratti). In altri termini l’idea secondo cui l’operazione linguistica non si limita a descrivere la realtà, ma contribuisce a crearla: « La realtà nasce nell’operazione di distinzione e ci sono altrettanti domini di realtà quanti sono i domini di distinzione e i tipi di osservatore che li costituiscono nelle prassi delle loro distinzioni ... il fenomeno della conoscenza ha origine dalle distinzioni che l’osservatore fa nel momento in cui produce cose tramite un’operazione di linguaggio (Maturana e coll., 1988, p.21)». Questo presupposto ci ha aiutato a leggere la cartella come una "mappa" che è una delle possibili rappresentazioni di un "territorio", piuttosto che la riproduzione di esso;

- l’idea suggerita da Galimberti e Scaratti sulla comunicazione concepita «non più come trasferimento di informazioni da una mente all’altra ... ma come relazione sociale, cioè risultato di un’attività congiunta di produzione di significati condotta dagli interlocutori in una prospettiva dialogico-conversazionale... (1994, p.21); questa prospettiva ci ha portato a pensare che quella "mappa", risultato del lavoro di scrittura di diversi operatori, può parlare non solo del "territorio" dell’utente, ma anche dei "territori" di appartenenza degli operatori (in questo caso il servizio di NPI) e, soprattutto, della "Terra di mezzo"/"Quinta provincia" ove avviene la relazione tra il sistema di appartenenza dell’utente e il sistema di appartenenza dell’operatore.

- infine, poiché la cartella riporta anche gli esiti di varie valutazioni diagnostiche (dalla diagnosi funzionale predisposta all’ingresso della scuola elementare agli accertamenti medici su possibili disturbi neurologici ), ci sono venute in mente le parole di Maturana e coll. « Affinché ci possa essere un problema, qualcuno deve produrlo dichiarandone l’esistenza all’interno di un dominio sociale che lo sanziona...La diagnosi viene fatta nel corso di una vita e il corso della vita avrà un certo svolgimento se viene fatta la diagnosi, e un altro se non viene fatta » (1988, p.21) .

Alla prima lettura della cartella rimanemmo colpiti da alcuni aspetti formali: ogni relazione su contatti, visite ed interventi sembra un tassello a se stante, connesso agli altri solo da una logica di sequenzialità spazio-temporale, redatto nel completo anonimato (nessun operatore appone la propria firma alla fine di ogni annotazione/aggiornamento sul caso).

La cartella diventa una cronistoria di incontri diadici tra il bambino e l’operatore, apparentemente indipendenti tra loro, ininfluenti sul lavoro svolto dai colleghi impegnati in altrettante interazioni con lo stesso utente. Insomma, uno spazio comunicativo che non mette in relazione le diverse parti del servizio. Essa suggerisce una rappresentazione del sistema "Servizio di NPI" come di un’organizzazione piramidale, ove le parti sono accomunate solo dalla dipendenza da un Capo servizio, punto di riferimento gerarchico a cui render conto dell’adempimento dei compiti connessi al proprio mandato istituzionale.

Riflettendo poi sul livello dei contenuti, appariva come la storia narrata fosse quella di un bambino segnalato al servizio all’età di 5 anni, per difficoltà cognitive associate a disturbi del comportamento (irrequietezza, instabilità attentiva, non rispetto delle regole sociali). L’incontro col servizio aveva portato a diversi accertamenti diagnostici che confermano da un lato la disarmonia cognitiva e l’instabilità motoria, dall’altro evidenziavano possibili disturbi neurologici (segni di focolaio epilettogeno all’EEG). L’ingresso alla scuola elementare avveniva con questo quadro e con la conseguente proposta della NPI di un insegnante di sostegno, di un trattamento logopedico e di un sostegno psicologico.

Purtroppo restavano sullo sfondo, dimenticate dopo l’anamnesi iniziale, le informazioni e i commenti sui sistemi di appartenenza del bambino, prima di tutto quello familiare, pur trattandosi di un contesto multiproblematico, descritto anche dagli operatori scolastici come carente e caotico.

Oggetto della maggior parte delle relazioni/annotazioni degli operatori era il bambino come singolo individuo, coi suoi problemi e i suoi deficit, con ciò che era in grado di fare o non fare, ciò che sapeva o non sapeva, ciò che altri adulti (madre, insegnanti, addetti all’assistenza) riportavano su di lui.

Queste generali modalità di approccio al caso desunte dalla lettura della cartella cominciavano a suggerirci alcune riflessioni sulle premesse (quelle che Fruggeri (1997) chiama le "teorie implicite" degli operatori sugli utenti e sulle famiglie in particolare) che potevano aver guidato le scelte operative del servizio da una parte, le risposte dell’utente e della sua famiglia dall’altra.

Proprio analizzando gli approcci e gli interventi proposti via via dal Servizio (in parallelo ad altre agenzie come la scuola o il servizio sociale) abbiamo colto la prevalenza di un modello di lavoro centrato sul singolo individuo portatore del problema, problema localizzato su diversi livelli indipendenti (neurologico, psicologico, educativo, sociale, ecc.) ciascuno dei quali era tale da richiedere una risposta specifica, ma fondamentalmente orientata a riparare un deficit del bambino, nonché a sostituire una famiglia "assente" o "inadeguata", nei suoi compiti educativi e assistenziali.

Lo stile di intervento adoperato dal Servizio ci è sembrato che si delineasse come "istruttivo" e unilaterale, basato sull’impiego di strategie e tecniche collaudate dalla prassi: per il deficit di apprendimento e il controllo sociale si introduce l’insegnante di sostegno e l’assistenza domiciliare per i compiti a casa, per le difficoltà linguistiche la riabilitazione logopedica, per i problemi neurologici la terapia farmacologica.

Utilizzando la chiave di lettura di L. Fruggeri (1997) sulle tipologie di intervento delle agenzie sociali, le prestazioni fornite dalla NPI per questo caso sembrano rientrare nella logica tradizionale che privilegia la "prestazione": sanitaria, educativa, socioassistenziale, riabilitativa. Mancando una riflessione sul livello del "processo" , cioè sul senso che può assumere per la famiglia e per l’utente la richiesta di aiuto ad un servizio in relazione ai diversi momenti del ciclo vitale (per cui la fase di transizione può richiedere un intervento di facilitazione, piuttosto che di mediazione, di controllo, di tutela o di terapia), C. ha potuto ricevere diversi tipi di prestazioni, tutte però collocate su un unico livello, quello del sostegno.

Tale scelta del Servizio ben si "accoppiava" fino a rinforzare una delle premesse della famiglia di C.: il problema è il bambino, come genitori non siamo in grado di controllarlo, è meglio che se ne occupino il servizio, l’insegnante di sostegno, le maestre, gli educatori.

Purtroppo, l’esito di tale collusione è la co-costruzione della dipendenza tra l’utente e il servizio: aumentavano le ore dell’insegnante di sostegno, ma non avvenivano cambiamenti significativi nelle prestazioni scolastiche di C., mentre aumentava nel contempo l’incapacità dei genitori di gestire il comportamento sociale del figlio in famiglia e all’esterno.

C. diventava aggressivo verso la madre e la sorella minore, veniva contenuto con le botte dal padre e dal fratello maggiore.

Ci è parso che la "rigidità" del servizio nell’interazione con il sistema familiare di C. si evidenziasse anche nei "tempi" di questa relazione: il ritmo degli incontri di valutazione è quello stabilito dalle certificazioni (primavera-autunno-primavera) e nulla pare poterlo modificare o interrompere, neppure gli eventi del ciclo vitale della famiglia, anche quelli inattesi, come la morte, quando C. ha 10 anni, del fratello 18enne in un incidente stradale, con conseguenti traumi e difficoltà di elaborazione della perdita vissuti da tutti i membri della famiglia. La risposta del Servizio restava in linea con gli interventi precedenti, nei contenuti e nei tempi. Altrettanto accadeva di fronte alle ripetute segnalazioni della madre prima e degli insegnanti/educatori poi di comportamenti di C. sessualmente inappropriati per l’età a partire dai 9 anni. Queste informazioni, pur annotate, non suggerivano spazi di approfondimento con il bambino né con i familiari, fino a quando un episodio di tentato approccio sessuale con la sorella e con un animale, porta la madre a chiedere un intervento forte al Servizio data la connotazione perversa e regressiva del gesto del figlio: C. ha ormai 11 anni e si appresta al passaggio alla scuola media.

Come già detto, il "protocollo d’intesa" tra il servizio sanitario e la scuola scandisce i tempi della verifica psicodiagnostica , che veniva per l’occasione fatta da un altro operatore (co-autore, tra l’altro del testo). Sostanzialmente simile alle precedenti (ridotte prestazioni cognitive di grado lieve, pensiero operatorio irreversibile, disturbo emotivo caratterizzato da instabilità e iperattività, esigenza di essere al centro dell’attenzione al punto da infrangere le regole sociali), la valutazione psicodiagnostica metteva altresì in rilievo un buon uso del linguaggio per comunicare idee e stati emotivi. In base a questa dote e alla forte richiesta della famiglia, la nostra proposta di un intervento familiare viene accettata.


3. Gli interventi con la famiglia.

C. appartiene a una famiglia ricostituita: ha due fratelli, ora sposati, da parte del padre, a cui sono stati affidati dopo la sua separazione, e un fratello da parte della madre, ragazza- madre, e altri due fratelli nati dal matrimonio del padre con la madre. Nonostante l’invito, la famiglia non si è mai presentata al completo; il padre ha partecipato ad un unico incontro di coppia; quasi tutte le sedute hanno visto la partecipazione del sottosistema madre-figli minori.

La terapia di questa famiglia si apre e si chiude con il racconto del dramma familiare della morte di Ivan, figlio naturale della madre. Il dramma è raccontato, dai genitori, in modo tale da lasciare chi li ascolta in un profondo stato di pesantezza e immobilità: una sorta di riattivazione del passato, un’incessante presentificazione che, anche quando si trasforma in richiesta di aiuto, spinge i membri della famiglia ad infliggere agli altri, compresi coloro che amano di più, il loro dolore mentale.

Proprio come accade in alcune opere teatrali di Céchov - Zio Vanja, Le tre sorelle, Il giardino dei ciliegi - ( ricordiamo che l’autore era anche medico, attento e curioso conoscitore delle vicende umane e dei differenti modi di trattare la propria vita e la propria sofferenza), il racconto si apre con il ricordo della perdita e sottolinea il peso per l’amputazione alla speranza che tale evento ha provocato. Differentemente dai drammi dell’autore russo, in cui la perdita riguarda la morte dei genitori e viene considerata un evento biologico del ciclo vitale, nella famiglia di C., invece, l’esperienza è quella dei genitori che perdono un figlio "speciale" ( nato fuori dal matrimonio) e che muore "trasgredendo" l’ordine genealogico.

L’esperienza di perdere un figlio appare un evento paradossale, una beffa all’ordine filo e ontogenetico della vita, che sembra sospinta verso l’involuzione. La lingua italiana non possiede un termine che definisca questa situazione; per l’impensabilità, riteniamo, dell’evento e per l’indicibilità del dolore.

Ma questa famiglia, a differenza di quelle céchoviane, ha altri due bambini e , per questo, deve fare i conti con la naturale e fisiologica tendenza alla crescita.

Come possono però crescere dei bambini in un ambiente cristallizzato, dove le relazioni sono fossilizzate e lo sviluppo non può essere riconosciuto e considerato?

Lo sviluppo di C. sembra infatti non poter avvenire normalmente; ciò che preoccupa i genitori e il personale educativo e li induce a portare il bambino in consultazione, è la preoccupazione che agisca in lui una parte animalesca, che lo sviluppo proceda all’inverso in una specie di regressione filogenetica.

Con gli occhi di Céchov abbiamo pertanto analizzato la narrazione della famiglia, articolata a più livelli , di cui ne evidenziamo almeno tre:

1- la struttura del contesto sociale in cui è inserita la famiglia,

2- la struttura della famiglia,

3- il mondo dei diversi personaggi.

1. La famiglia di C. appare inserita in un contesto simile alla struttura sociale descritta da Céchov: mancano relazioni extrafamiliari di amicizia, non vengono nominate le relazioni con le famiglie estese, mancano le esperienze affettive di solidarietà, confronto, sostegno e conforto. Le componenti salienti sembrano essere l’inerzia, l’immobilità del potere e della sua rappresentatività ( il padre di C. possiede un campanello e , al suo suono, tutti devono fare silenzio), la complementarietà e la morfostasi. La morfogenesi, la possibilità di pensare ad un cambiamento viene percepita come catastrofica.

2. I sottosistemi, genitoriale e fraterno, non sono differenziati, sembrano inesistenti. Come nella struttura familiare russa c’è un padre lontano e una madre sostituita da una balia con funzioni di soddisfare e consolare ma non di sviluppare il senso del limite e la capacità critica, così nella famiglia di C. c’è un padre lontano, ritiratosi nella malattia in seguito alla morte di Ivan, una madre che ha una relazione di cura da balia: soddisfa le immediatezze, è troppo tollerante o tirannica, spingendo C. ad aspettarsi perdono, tolleranza od obbedienza cieca, non permettendogli di crescere e di concepire se stesso capace di un rapporto che non sia avido e parassitario.

3. Come i personaggi di Céchov, i membri della famiglia ci mostrano in che modo gli adulti, quando un certo ordine sociale e familiare si rompe e va in mille pezzi, non siano più capaci di prendersi la responsabilità della propria vita, dei propri figli, di formare una nuova generazione che sia in grado di far vivere la famiglia nel futuro, di continuare lo sviluppo promuovendo l’emancipazione e sostenendo il progresso.

Il dramma sembra aver minato la possibilità di concepirsi in relazione a sé stessi e agli altri, di trovare il proprio posto, come individuo e come membro familiare, all’interno del ciclo vitale in riferimento anche alla complessità dei ruoli e delle funzioni intergenerazionali, di differenziare il mondo interno da quello esterno, ciò che è intimo e privato da ciò che è familiare e pubblico. Ne sono segnali l’impossibilità di concepire se stessi come genitori, la grande difficoltà a rievocare la loro storia di figli e le speranze che i nonni avevano riposto in loro, l’incapacità di descrivere i modelli educativi, il sistema dei valori, i miti, i costrutti semantici. La trasformazione pragmatica di queste componenti mostra i membri familiari incapaci di darsi una regola, di collaborare e trovare una soluzione condivisa, soli e indifesi di fronte ai sentimenti di avidità e di invidia che spingono alla sopraffazione e alla tirannia, in un’alternanza di abbracci, baci, attacchi e allontanamenti.

La seduta con il sottosistema fratelli minori (C. e la sorella di due anni più piccola) raccoglie e rappresenta tutti questi elementi: i due fratelli non riescono a coordinarsi nemmeno rispetto alla condivisione di un gioco di loro scelta e battagliano, ognuno con gran vigore, per mantenere la propria coerenza sul modo di interpretare il mondo circostante e il posto occupato.

Se coordinamento, coerenza e mistero sono attività che impegnano tutti gli esseri umani nel comunicare tra di loro, in questa famiglia la rigida coerenza delle storie che ogni membro si racconta sulla propria esperienza diretta, non permette di dar vita " ad emanazioni congiunte delle loro visioni del bene, del desiderabile e dell’utile, e (impedisce) l’emanazione congiunta del male, del brutto e di ciò che ostruisce" (Pearce,1993).


4. La terapia individuale con C.

La terapia individuale con C. inizia là dove sembra fallire sia la possibilità di una terapia familiare ( il padre dichiara di non voler più venire già nel primo incontro), sia un lavoro con il sottosistema fratelli minori. Durante le sedute con la "famiglia" abbiamo avuto la consapevolezza di quanto C. sia permeabile al proprio gruppo familiare, ben radicato nel contesto culturale, emotivo, specifico della sua famiglia. Ma il suo modo di presentarsi ci incuriosisce perché sentiamo che anche lui è curioso, avido, capace, solo. Gli proponiamo degli incontri individuali ( alla fine saranno dieci), quindicinali.

Il lavoro terapeutico con il ragazzo appare essere una continua negoziazione degli aspetti della relazione: C. chiede in continuazione altri giocattoli e al terapeuta di partecipare al suo gioco, nel tentativo parossistico di controllare la propria ansia, espressione di incapacità e inadeguatezza. La sua avidità si manifesta anche nella richiesta, formulata nella prima seduta individuale, di poter avere cinquanta incontri (!).

Mentre C. scivola da un oggetto all’altro e da uno spazio all’altro della stanza, sembra molto faticoso per il terapeuta abbandonare il suo pregiudizio, avere a che fare con un ragazzo capace di narrare la sua storia, e avvicinarsi invece al suo modello narrativo fatto di gioco agito, di brevi frasi, di contrapposizioni e di ricerca di dominio, di incapacità di concepire se stesso separato dal contesto familiare.

Ancora una volta, l’esigenza di mantenere una propria coerenza rischiava di impedire una qualche forma di coordinamento; il tentativo di trovare una condivisione di senso, contenuti, regole ed emozioni hanno permesso al terapeuta di modificare le proprie premesse, e, a C. di sperimentare e comprendere lì, col terapeuta, le possibilità di sviluppo e di acquisire una consapevolezza di sé e una capacità progettuale prima ignorata.

All’osservazione, gli indici che sottolineano l’evoluzione sono risultati molteplici; ne vogliamo evidenziare solo alcuni:

Spazio: nella seduta iniziale C. e il terapeuta tentano reciprocamente di definire lo spazio fisico dell’altro; sembrano due animali che affrontano il rituale di lotta per la definizione del territorio, entrambi cocciutamente coerenti alle loro premesse circa la propria superiorità e l’altrui subalternità. Nella sedute finali il territorio non è più importante: il terapeuta può permettersi di avvicinarsi a C. il quale accoglie le proposte le sue proposte, talvolta C. viola il territorio personale del terapeuta senza però provocare un’esperienza di sopraffazione e di intrusione.

Movimento e capacità di rimanere su un gioco: all’inizio, C. continua a saltellare, rotolare, scivolare sul pallone creando caos, disordine, scompiglio, confusione non permettendo ne a lui né al terapeuta di pensare ( il terapeuta lo espliciterà: " Non resisto. Mi viene il mal di mare...Non riesco a pensare"). Dai giochi prevalentemente motori e spaziali, di definizione del territorio ( C. costruisce un recinto con dei mattoni di plastica), passerà a giochi costruttivi: userà i mattoni per costruire un edificio, chiederà di disegnare e, dopo aver imparato a tirare con l’arco, progetterà prima e realizzerà poi una faretra per riporre le frecce. La capacità di mantenere la concentrazione su un gioco progressivamente aumenta fino ad occupare quasi tutto il tempo delle sedute..

Contenuti personali espressi nei giochi: mentre inizialmente la costruzione con i mattoni serviva per delimitare lo spazio personale, in seguito diventa una costruzione tridimensionale: una casa-ospedale-bunker dove i bambini possono essere anche curati. L’iniziale non assunzione di responsabilità, di incapacità e di delega, si trasforma seduta dopo seduta in consapevolezza di sé -"sono molto cattivo", "quando mi viene da piangere scappo", "Però sono bravo a fare i riassunti- , in richiesta di aiuto -""Mi insegni ad usare l’arco?"- e alla possibilità di offrire qualcosa all’altro - "Ti preparo un buon minestrone"-. Ci sembra che ci sia anche una capacità di metacomunicare sulle relazioni familiari, scolastiche e sociali.

Aggressioni: tutti i giochi riconducono a temi di conflittualità e morte: guerre, lotte, uccisioni, uso di armi, di Hitler, di squali. Si traducono in uccisioni del terapeuta, nella violazione del suo spazio personale, nel non rispetto delle regole anche le più semplici. Il cambiamento nella relazione avviene proprio nel momento in cui il terapeuta accetta di collocarsi nello spazio assegnatogli, superando la "pericolosità" dell’incontro: in quel momento C. inizia a riconoscersi, a chiedere aiuto e ad utilizzare la propria progettualità.

Linguaggio e capacità narrativa: il linguaggio, inizialmente formato da brevi frasi contestuali e coniugate al presente, si integra e si snoda seguendo una trama narrativa con un titolo e un avvicendarsi di sequenze subordinate. Gli eventi si susseguono, vengono riportati e messi in relazione causale tra di loro e, contemporaneamente, C. si dimostra capace di stare in rapporto e di costruire un "campo" di relazione. La paura, la rabbia e la cattiveria, ma soprattutto la confusione, progressivamente diminuiscono e vengono sospinte fuori, depositate nel mondo esterno percepito come pericoloso ("Puoi trovare qualcuno che ti spara con una pistola"), coerentemente con l’assunto familiare che non sperimenta solidarietà, conforto e sollievo.


5. Conclusione

Ora C. ha un comportamento sufficientemente adeguato: si è inserito e adattato alle regole della nuova scuola, migliorando le prestazioni nell’apprendimento. Non vengono più riferiti preoccupanti comportamenti nell’area sessuale.

Ci piace pensare che questo ragazzo abbia ben utilizzato il breve lavoro fatto insieme a noi, anche se abbiamo la sensazione che ce ne vorrebbe ancora.

Speriamo che possa trovare qualcuno con cui stabilire delle buone relazioni che fungano da propulsore di sviluppo proprio in questa fase del ciclo vitale, nel complesso momento di apertura al mondo qual è l’adolescenza.


Note bibliografiche:

Fruggeri, L. (1997) Famiglie, NIS, Roma

Mendez C.L., Coddu F., Maturana H.R. (1988) "The bringing forth of pathology", Irish Journal of Psychology, 9  (trad. it. La creazione della patologia: un saggio da leggersi a voce alta in due , in "Attraverso lo specchio", 6, 1988)

Galimberti,C., Scaratti, G. (1994) "Il codice sottobraccio: testi e conversazioni in un'esperienza di formazione con operatori psdicosociali". Connessioni, n.6 aprile

Pearce, B. W. (1993) "Comunicazione e condizione umana", Angeli, Milano.


* Psicologi, psicoterapeuti,Vicenza (Italy)

** Psicologo, psicoterapeuta, didatta del Centro milanese di terapia della famiglia, Vicenza.


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