Montecchio Maggiore (VI) 26 Novembre 2006 -  Giornata Mondiale del Diabete 

La comunicazione con l’utente straniero: l’importanza del mediatore culturale nella gestione del paziente diabetico   

Mauro Gonzo*

Il diabete mellito: aspetti epidemiologici, sociali e psicologici.

Il diabete mellito è oggi una malattia caratterizzata da elevata cronicità che colpisce una parte rilevante della popolazione, tra cui numerosi immigrati che rappresentano e in tendenza rappresenteranno una percentuale sempre più cospicua dei pazienti nel prossimo futuro.

Anche nella nostra Ulss n. 5 Ovest Vicentino (fig.1), che comprende un’area territoriale caratterizzata da un’elevata industrializzazione e quindi con una forte immigrazione - la presenza di migranti tra gli assistiti (fig.2) e tra i pazienti del servizio diabetologico in particolare è cospicua (fig.3).

Fig. 1 – Ulss n. 5  Ovest Vicentino

Fig. 2 – Migranti tra gli assistiti dell'Ulss n. 5  Ovest Vicentino 

Fig. 3 – Migranti trai pazienti diabetici dell'Ulss n. 5  Ovest Vicentino

Dato il carattere sociale e diffuso della malattia (dovuta allo stile di vita attuale, sia in relazione all’alimentazione, sia alla ridotta attività fisica), la prevenzione diventa l’approccio primario come ormai tutti gli esperti in materia affermano. 

Per prevenire la malattia, è necessaria un’informazione diffusa alle diverse categorie di cittadini che li spinga ad adottare comportamenti alimentari e di vita quotidiana che possano impedire, ritardare o rendere meno probabile l’insorgere del disagio.

Il diabete mellito, per il suo carattere di cronicità e per la modalità con cui viene gestito attualmente (autogestione della cura da parte del paziente) richiede una costante collaborazione del paziente stesso e dei familiari alla terapia, mentre il suo andamento dipende fortemente dalla capacità del paziente di controllare il proprio comportamento e stile di vita. 

Diventano quindi importantissimi (forse più che in altre malattie) gli aspetti psicologici del paziente, che stanno alla base della compliance alla cura. Importante è il modo in cui il paziente percepisce e gestisce la sua malattia (la gravità, il livello di ansia ad essa collegata, l’accettazione o meno della realtà della malattia, la fase del ciclo vitale che egli sta attraversando) e come la malattia stessa viene percepita e gestita nell’ambiente familiare.

E’ altrettanto importante di conseguenza l’aspetto della comunicazione fra gli operatori sanitari e la comunità nel suo insieme (che è destinataria dei messaggi di educazione alla salute), fra gli operatori sanitari e il paziente e fra gli operatori sanitari e i familiari.

Solo attraverso una comunicazione efficace sarà possibile rendere consapevoli dei rischi connessi al diabete la comunità e le singole persone, rendere accettabile al paziente la realtà della malattia, la necessità della cura e dei comportamenti adeguati da assumere.

La prevenzione e la cura del diabete con i pazienti immigrati

Come abbiamo visto, la prevenzione e la cura del diabete e dei disagi ad esso collegati per essere efficaci non possono prescindere da una buona comunicazione col paziente e con i familiari.

Occorre perciò, affinché la relazione e la comunicazione con l’utenza (potenziale e attuale) con i pazienti conclamati e le loro famiglie siano positive, tener conto degli aspetti culturali, che sono connessi a come ciascun utente percepisce e vive la malattia.

La comunicazione interculturale è un fenomeno complesso nel quale rientrano i diversi aspetti collegati alla cultura, come i comportamenti, le comunicazioni, le aspettative, le abitudini di vita, le credenze, ecc. e i significati ad essi attribuiti dall’individuo e a livello sociale.  

Nello scambio interculturale ciascuno dei comunicanti, affinché ci sia una reale comprensione, nel momento dell’interpretazione dei messaggi deve riferire i ‘comportamenti’ verbali e non verbali ‘emessi’ dall’altro, al sistema di significati all’interno del quale si muove l’altro e non a quello che si riferisce alla propria cultura di appartenenza. 

Il comunicante deve esercitare una particolare attenzione ai significati impliciti e a quanto nei messaggi veicolati  presuppone una esperienza del mondo differente, senza dare per scontato una ‘traduzione’ immediata e semplificatoria all’interno dei propri schemi.

Ciò significherebbe infatti dare una interpretazione scorretta dei messaggi, oltre che fonte di problemi e conflitti. 

                                                                                               Fig. 4 - Comunicazione

Secondo B.W. Pearce (1) , una modalità di comunicazione che affronti il problema della diversità culturale, si può instaurare tra etnie e comunità aventi diverse mitologie e diversi presupposti mentali, a patto che i comunicanti considerino gli altri partecipanti all'interazione come "non nativi " della propria cultura, e quindi non dando per scontati i significati veicolati di volta in volta come se appartenessero ad un medesimo contesto; privilegiando, inoltre, nello scambio comunicativo non la "coerenza", bensì il "coordinamento" fra le diverse forme culturali e i diversi significati.

In tal modo, si evita di ricostruire i significati a partire da contesti impropri, cosa che potrebbe portare ad un fraintendimento di fondo. Questa incomprensione può derivare dal modo differente di nominare aspetti simili dell'esperienza, o al contrario, da atti comunicativi - verbali o non verbali -uguali nella forma che trasmettono significati diversi.

Si tratta perciò di acquisire - all’interno dei servizi sociosanitari - un’attitudine a comunicare con le molte persone che provengono da esperienze diverse, le quali fanno ormai parte del mondo sociale in cui viviamo e operiamo, al fine di poter intervenire sia livello di prevenzione del disagio sia nel momento della cura, stimolando atteggiamenti positivi e produttivi da parte del paziente che si trova a vivere un situazione di difficoltà e la vive all'interno dei propri presupposti psicologici e culturali. 

Strumenti per la comunicazione.

Per intervenire adeguatamente con questa nuova casistica, occorre adattare i servizi sociosanitari e ciascun operatore alla presenza dei migranti acquisendo nuovi metodi e strumenti di lavoro in grado di favorire la comunicazione.

Tra questi nuovi strumenti di lavoro, possiamo considerare le traduzioni dei materiali informativi che usiamo nella prevenzione e nella cura e la presenza e l’utilizzo dei mediatori culturali, che possono essere utilizzati per comunicare con i pazienti appartenenti ad altre culture.

Sia i materiali informativi in più lingue che l'uso del mediatore sono comunque strumenti che non esauriscono tutti gli aspetti e le difficoltà della comunicazione con i pazienti provenienti da diverse culture, in quanto in conclusione è l’operatore (medico, infermiere, ecc.) il titolare e responsabile della comunicazione col paziente nell’ambito professionale della terapia, in tutta la sua complessità, comunicazione che sarà tanto più valida quanto sarà diretta allo scopo e personalizzata.

L’operatore sanitario sarà avvantaggiato dal fatto di conoscere, per quanto possibile, alcuni aspetti della cultura di origine e della condizione attuale del paziente (tra cui aspetti legati all’alimentazione, alla religione, alla realtà socioeconomica, ecc.) , che gli permettono di  poter più facilmente entrare in contatto con lui e di capire le sue specifiche caratteristiche e necessità. 

Altrettanto avvantaggiato sarà nella sua attività se avrà acquisito un’apertura mentale verso il dialogo con le persone provenienti da differenti culture e inoltre capacità specifiche nella comunicazione intercultuale, le quali comprendono sia lo sviluppo consapevole di caratteristiche personali, sia accorgimenti da adottare nel processo comunicativo.

A tale scopo, sono stati organizzati dei corsi di formazione per gli operatori nella nostra Ulss (fig.5). Nel Servizio Diabetologico inoltre, in particolare, sono stati organizzati incontri con i mediatori culturali da parte del personale (medico e infermieristico) per conoscere aspetti della cultura dei pazienti migranti e dell’alimentazione (aspetto fondamentale perché incide direttamente sul comportamento del paziente nella prevenzione e nella cura della sindrome diabetica).  

                           Fig. 5 - Formazione agli operatori:                                                                                  Fig. 6 -  Traduzioni: 

L'alimentazione. 

Conoscere l'alimentazione dei paesi di provenienza dei migranti è importante per il personale dei servizi sociosanitari che si occupa dei pazienti diabetici. Ecco nelle brevi note che seguono alcune informazioni su alcuni dei paesi di provenienza degli immigrati maggiormente rappresentati nella nostra zona (a titolo di esempio) che possono essere utili per gli operatori (medici, infermieri, assistenti sanitari). 

Occorre tener conto naturalmente del fatto che l'alimentazione si modifica nel paese di arrivo a seconda della situazione economica, della disponibilità di cibi tradizionali, del cambiamento dei gusti da parte dei figli e dei genitori, ecc.. Occorre tener conto infine del fatto che spesso vengono assunti cibi 'italiani' o 'occidentali' confezionati industrialmente secondo modalità poco adatte o opportune dal punto di vista dietetico. 

Marocco

L’assunzione del cibo è distribuita in tre pasti nell’arco della giornata. 

Prima colazione: Pane e olio di oliva, pane e formaggio, di solito con il tè zuccherato. 

Pranzo: come carboidrati grano duro (cuscus) una o due volte la settimana e grano tenero (pane). Il pane è l’alimento base in tutti i pasti. Come proteine carne di bovini e pollame. D’estate è molto più frequente l’uso di carne di capra. Fibre e vitamine: si usa molta verdura e frutta.

Cena: minestra di verdura, oppure crema o passato di legumi (harira) più spesso d’inverno. Gusti: cibi speziati non piccanti e conditi con olio, elaborati. I dolci sono molto zuccherati (l’uso dei dolci aumenta con la presenza degli ospiti e nelle festività). Si usa molto anche la frutta secca (mandorle, datteri).

Alcol: non ammesso - Maiale: non ammesso. 

Nel mese di Ramadan (digiuno): all’alba si mangia pane e miele e cose zuccherate con il tè (tè verde). Al tramonto si rompe il digiuno con datteri, dolci e tè e una leggera cena con harira (passato di legumi). Verso le 21 o 22 si fa un pasto completo elaborato, perché i giorni di Ramadan sono considerati giorni di festa.

                                                                                                  Fig. 7 - Cibi 

Bangladesh.

In Bangladesh la maggior parte della popolazione è mussulmana; c’è anche una consistente minoranza induista. L’assunzione del cibo è distribuita in tre pasti principali durante la giornata.

Colazione: pane sottile impastato e tirato col matterello o piadina, di solito con uovo, latte, patate. Te zuccherato.

Pranzo: il riso è l’alimento base in tutti i pasti come carboidrato; riso con burro (Polao, Biriani) o riso da solo. Come proteine, carne di bovini, capra, pollame, pesce. Si usa molta verdura e frutta.

Cena: pane sottile impastato e tirato col matterello, riso, minestra di verdura. Si mangia carne, pesce, verdura. 

Gusti: cibi speziati, qualche volta piccanti e conditi con olio, elaborati. I dolci sono zuccherati (l’uso dei dolci è frequente con la presenza di ospiti e nelle festività). Si usano molto anche pasti salati elaborati.

Merenda: biscotti, dolci, cose fritte, pasta salata, con tè zuccherato. 

                                                                                                   Fig. 8 - Cibi 

Nel mese di Ramadan: all’alba si mangia pane, riso, carne, pesce, dolci. Al tramonto si rompe il digiuno con datteri, dolci, sorbetto e più tardi si fa una leggera cena.Nei giorni festivi si usano Biriani, carne, pesce fritto, verdure, jogurt, dolci. 
Come in altri paesi musulmani l’alcol e il maiale non sono ammessi.

India

Essendo l’India molto vasta, la sua cucina è molto varia: le abitudini alimentari variano a seconda della regione, del gruppo sociale, della religione, del clima. La cucina indiana è ricca di sapori forti. Secondo la concezione indiana, gli alimenti si dividono in due categorie:

1. cibi rinfrescanti, come lo yogurt, le banane, il tamarindo, vanno evitati quando si è soggetti a raffreddamento;

2. cibi riscaldanti, come l’aglio, il peperoncino, la carne, nuocciono agli stati infiammatori.

In India tradizionalmente si assume il cibo con le mani, per avere anche un rapporto tattile con esso: così infatti si sentono la temperatura e il grado di cottura. Si mangia seduti per terra. Nonostante queste abitudini, il cibo è trattato con molto rispetto: non lo si tocca senza essersi lavati le mani, non lo si avvicina con le scarpe ai piedi e quando ci si siede a mangiare, gli si dedica attenzione. Non si parla mentre si mangia e non si interrompe il pasto per fare qualcos’altro. Il pasto è costituito da un piatto unico: cibi e salse vengono disposti tutto intorno al piatto, mentre nel mezzo si mette un mucchietto di riso o di pane. Sono molto usate le spezie, la cipolla e l’aglio. Nel preparare le spezie, queste si friggono fino a diventare scure; le spezie in polvere, se non sono ben cotte, non sono digeribili. La maggior parte della popolazione è vegetariana: per questo motivo, i legumi sono un elemento importante della dieta quotidiana. Infatti, non c’è pasto che non contenga almeno un piatto di lenticchie, ceci o fagioli. Il più diffuso è il dal, che accompagna di norma il riso o chapati (gallette di miglio e grano): è una crema di lenticchie ben cotte e può essere insaporito con spezie a aromi. In India esistono decine di tipi di lenticchie diverse, di vari colori. In India si trova una grande varietà di pane, preparato con varie farine e cucinato in diversi modi: i più diffusi sono il chapati e il paratha. Poi c’è anche il naam, fatto con farina di grano tenero che si cuoce nel tandoor: è diffuso soprattutto nel centro-nord. Il rotti, invece, con farina di grano rosso o di mais, si cuoce sempre nel tandoor, ma direttamente sulla fiamma ed è diffuso in tutto il nord. Il puri, di farina di grano tenero, viene fritto ed è conosciuto in tutta l’India. Il vegetarianesimo può essere più o meno rigido: può escludere soltanto la carne e il pesce, o anche tutti i prodotti di origine animale, compresi il latte, il burro, lo yogurt e le uova. 

                                                                                                   Fig. 9 - Cibi

Le persone di religione hindu non mangiano carne bovina, perché la mucca è un animale sacro; i musulmani, invece, non mangiano la carne di maiale. Una tradizione ancora molto viva è quella del digiuno settimanale, che ha motivazioni di salute e religiose: digiunare ogni tanto, infatti, purifica l’organismo e questo viene fatto nel giorno dedicato alla propria divinità prediletta, ad esempio il lunedì per il dio Shiva, il martedì per il dio Ganesh e così via. 

Serbia

Nella cultura e nel modo di vita della Serbia si intrecciano le differenti tradizioni di vari popoli dell’ex-Jugoslavia e circostanti (croati, montenegrini, ungheresi, rumeni, albanesi, rom e molti altri).  La cucina ha preso i suoi sapori in prestito dalla Turchia, dall'Ungheria e dalla Grecia. I Serbi amano molto la carne; la condiscono con spezie e la insaporiscano in vario modo preparando kekab serbi, hamburger, verdure ripiene di carne, grigliate di maiale, fegato, salsicce e polpette.

Il concetto di cucina vegetariana è poco comune: la stessa carne di pollo e di pesce è considerata cibo vegetariano e perfino la minestra di fagioli è solitamente cotta con prosciutto affumicato per insaporirla. I montenegrini, che sono famosi per la produzione di mucche da latte, servono la loro carne con panna e formaggio. Anche la prima colazione è a base di carne: il tradizionale burek balcanico è una torta grassa e a più strati di carne e formaggio.

La frutta cresce dappertutto e gli abitanti amano godere dei propri raccolti durante tutto l'anno facendo fermentare uva, mele e frutti con nocciolo in un brandy chiamato rakija o nella sljivovica, di produzione casalinga.

Albania

Tradizionalmente l'Albania è per il 70% di religione musulmana, per il 10% cattolica e per il 20% ortodossa, anche se la religione è stata trascurata e osteggiata dallo stato nel periodo socialista e non tutta la popolazione è oggi influenzata dalla religione. L'Albania è l'unico paese europeo a maggioranza musulmana. Il cibo albanese ha subito l’influenza della dominazione turca e molte altre influenze.

Il pasto principale è il pranzo di mezzogiorno. I primi e i secondi piatti sono sostituiti di solito da un piatto unico. Viene utilizzato spesso il metodo di cucina a vapore e dunque i cibi risultano ben cotti e salutari da questo punto di vista.

Viene fatto largo uso di carne, in particolare di agnello, vitello, capretto e maiale. Tra i piatti più diffusi ci sono lo shish kebab, il romsteak (pasticcio di carne tritata) e il qofte (polpette di carne). Il macinato di solito non è maiale, in quanto la popolazione ha una tradizione spesso musulmana, ma bovino.

Tra i piatti tipici incontriamo il çonlek (stufato di carne e cipolle), il fërges (uno stufato di manzo molto ricco), il rosto me salcë kosi (arrosto con panna acida) e il tave kosi (montone con yogurt).

Si usano molto insalate miste con pomodoro, cetrioli, formaggio. Largamente consumati sono anche prodotti quali yogurt, latte e altri derivati. L’olio di oliva albanese può essere anche di ottima qualità. 

Molto apprezzati sono i dolci, come i tipici lokum, cubetti di frutta o zucca canditi e ricoperti di zucchero a velo profumato di vaniglia. Il gelato è molto diffuso e il caffè si può trovare come caffè turco o espresso. 

E' usato il vino; altre bevande alcoliche tipiche diffuse sono il raki (brandy), il konjak (cognac), l'uzo (un liquore all'anice simile all'ouzo greco) e altri liquori alla frutta.

La mediazione culturale

Il mediatore culturale è quella figura professionale che svolge la funzione di collegamento tra soggetti autoctoni e soggetti etnici, traducendo ad entrambi la lingua ed esplicitando gli aspetti culturali e comportamentali connessi all'appartenenza alla cultura dell'uno e dell'altro. 

Per far fronte a problemi come quello della comunicazione con gli utenti  stranieri ed organizzare la presenza e l'attività dei mediatori è stato istituito nel 2001 il Servizio di Mediazione Culturale dell'Ulss n. 5, che ha sede presso l’Ospedale di Montecchio Maggiore. 

Esso ha lo scopo di fornire una risposta alle numerose esigenze che sorgono nei reparti e servizi dell’Ulss, da parte degli operatori, rispetto alla comunicazione con gli utenti stranieri, oltre a favorire - in senso più ampio - l’integrazione sociale e il benessere psicofisico degli utenti stessi. Inoltre si rivolge – in un’ottica di integrazione territoriale - anche alle scuole e alle amministrazioni ed enti pubblici esistenti nel territorio dell’Ulss.

Possono accedere alle prestazioni del servizio i reparti e servizi dell’Ulss (Asl) allo scopo di essere supportati nella comunicazione con gli utenti stranieri, attraverso la collaborazione dei mediatori linguistico-culturali e degli operatori dell’équipe. Possono accedere anche gli operatori della scuola e di altri enti come i Comuni, Uffici Pubblici, ecc..

Il Servizio di Mediazione Culturale è costituito da un’equipe di lavoro composta da uno psicologo, un psicopedagogista ed un educatore i quali si avvalgono della collaborazione di mediatori culturali provenienti da varie nazioni.

Il mediatore culturale svolge la funzione di “ponte”, facilitando la comunicazione tra gli operatori e i pazienti attraverso interventi diretti. L’equipe coordina, supervisiona e svolge un’ attività di filtro sugli interventi di mediazione e le attività del servizio.  

Mentre il mediatore svolge la sua funzione nelle situazioni specifiche di intervento, l’equipe si occupa di dare attenzione ai processi, al percorso di integrazione e alle condizioni complessive che promuovono, sostengono e amplificano l’azione del mediatore raccordandole in una prospettiva più ampia.